• 21 abr 2012

    Hepatitis C historia natural. Endoscopias Bogotá

    La infección por el virus de la hepatitis C (VHC), se considera un problema de salud pública relevante, la OMS estima en cerca de 200 millones de individuos afectados, el 3% de la población mundial y cada año se presentan entre 3 a 4 millones de nuevos casos infectados. Cerca del 40% de todos los casos de enfermedad hepática crónica están relacionadas con la hepatitis C. La progresión de la fibrosis hepática en los pacientes con hepatitis C puede conllevar al desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma.

    La infección por el virus de la hepatitis C tiene una notoria tendencia a la cronicidad y constituye la principal causa de  cirrosis, descompensación hepática y trasplante en los países occidentales. El virus C representa la causa más significativa de hepatocarcinoma en muchos sitios y explica en parte el notorio aumento en la incidencia de este tumor.

    La mayoría de los casos de hepatitis C suelen ser detectados años después de la infección en estadios avanzados de hepatitis crónica, y el curso por lo generales asintomático. Además las fuentes de infección son múltiples da ahí existen patrones diferentes de la historia natural. Es importante  estratificar a los pacientes según el riesgo de progresión de la enfermedad, riesgo de descompensación y de desarrollo de complicaciones como el hepatocarcinoma. Infección aguda por el virus de  la hepatitis C. 

    La Hepatitis C 

    Aguda representa el 15% de los casos de hepatitis. Sólo del 20al 30% de los pacientes son  sintomáticos con manifestaciones clínicas indistinguibles del resto de las hepatitis. Después de la infección aguda solo del 15 al 20% de los pacientes consigue eliminar el virus y los restantes progresan a infección crónica. La presencia de síntomas iniciales y el sexo femenino son predictores de aclaramiento espontáneo del virus con normalización de las aminotransferasas y negativización sostenida del ARN viral en 50% de los casos; por lo general ésos pacientes permanecen durante décadas con anticuerpos (anti-VHC) positivos. No se ha demostrado que factores como la carga viral o el genotipo guarden relación con el aclaramiento. Se han descrito casos excepcionales de falla hepática aguda.

    Infección crónica por el virus de la hepatitis C. 

    Del 65 al 85% de las personas infectadas con el virus de la hepatitis C desarrollan infección crónica y de éstos el 20% evolucionan a la cirrosis en un lapso de 20 años. El 75% de los pacientes con cirrosis permanecen estables sin complicaciones en los primeros 5 años o más. No obstante el 15% se les presenta complicaciones con riesgo para la vida como sangrado variceal, ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea y encefalopatía refractaria, falleciendo la mayoría dentro de los 5 años siguientes.  Estimativos de progresión a la cirrosis se ven dependiendo de los sitios estudiados así: 22% en hospitales; 24% en series de postransfusionales; 4% en donantes de sangre y 7% en cohortes dentro de la comunidad.

    Los factores relacionados con el riesgo de progresión a la fibrosis son: 

    • Edad mayor de 40 años en adquirir la enfermedad
    • Sexo masculino
    • Consumo de alcohol mayor de 30g/día en hombres y 20g/día en mujeres, aumentan el riesgo en forma significativa. 
    • La elevación de ALT, 
    • La actividad necro inflamatoria en la biopsia hepática y 
    • El grado defibrosis inicial también guardan relación directa con la progresión. 

    Los pacientes con ALT persistentemente normal durante el seguimiento, suelen mantener su histología sin cambios significativos en biopsias realizadas con cinco años de intervalo. Sin embargo, 10 a 15% de éstos pacientes están cirróticos en la biopsia inicial.

    La coinfección con el VIH aumenta rápidamente la progresión hacia la cirrosis acortando el tiempo de aparición a 7 años en promedio. Así mismo, la coinfección con el virus de la hepatitis B, podría acelerar la evolución a la cronicidad. Otros factores como la sobrecarga de hierro, NASH (esteatohepatitis no alcohólica), la esquistosomiasis, tabaquismo, medicamentos hepatotóxicos no tienen un soporte consistente. Factores genéticos relacionados con antígenos del HLA podrían facilitar el aclaramiento (DRB1*1302, DRB1*1101) o la progresión (B54, DRB*0405, DQB1*0401) de la infección.

    La incidencia de hepatocarcinoma en cirróticos por virus C es de 1 al 3% anual, y los factores de riesgo asociados son el sexo masculino, el consumo de alcohol, la coinfección con el virus B y la raza (afroamericanos).

    La recurrencia de la infección por el virus C es universal después del trasplante y la supervivencia del paciente y del injerto se ven reducidas en forma importante. La progresión de la hepatitis C se acelera y del 20-40% están cirróticos a los 5 años. La descompensación alcanza el 40%  a un año y el 60% a 3 años comparada con del 5-10% en pacientes inmunocompetentes. Después del inicio de la falla del injerto, la sobrevida a 3 años es menor de 10% comparada con 60% posterior a la descompensación en pacientes inmunocompetentes.

    Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.
    Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.5203636-3806.  

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