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  • Displasia de bajo grado en el Esófago de Barrett por un gastroenterólogo

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    El esófago de Barrett (EB)  se cree que progresa desde una metaplasia a una displasia de bajo grado (DBG)  seguido de una displasia de alto grado (DAG) y por último a cáncer. La intervención ya sea endoscópica o quirúrgica  es requerida cuando se detecta la displasia de alto grado durante el seguimiento endoscópico debido al riesgo de progresar  a cáncer de esófago. Con los avances de la terapia endoscópica, particularmente la terapia ablativa hace pensar en qué momento  debería ser apropiado el manejo de la displasia de bajo grado.

    ¿Qué es la displasia de bajo grado? Es definida  histológicamente por la presencia de hipercromasia nuclear con estratificación del núcleo, generalmente confinada a la mitad inferior del epitelio. Un incremento en el número de figuras mitóticas está presente  y existe una disminución de células caliciformes. No obstante , la arquitectura epitelial no se altera, el pleomorfismo es limitado y la estratificación del espesor total del núcleo no está presente. La displasia de bajo grado  puede  fácilmente ser confundida  con cambios inflamatorios y puesto que las características son sutiles y subjetivas existe poco consenso entre los patólogos para definir la displasia de bajo grado.

    ¿La displasia de bajo grado puede progresar? No existen estudios prospectivos de seguimiento con pacientes con displasia de bajo grado. No obstante la mayoría de los estudios retrospectivos reportan más el riesgo de progresión de esta más que su prevalencia. La mayoría de los estudios son realizados por patólogos no expertos.  Otro factor que complica estudios de seguimiento es el factor que cerca del 30% de los sujetos con displasia de bajo grado no se le detecta en estudios endoscopia de seguimiento.  Si este fenómeno  es debido a un error en el muestreo durante la endoscopia , pone en duda el diagnóstico inicial y la progresión de esta entra en debate. Un estudio multicéntrico prospectivo de 156 pacientes con displasia de bajo grado  en un promedio de 5 años, Shara y colaboradores estableció  que el riesgo de progresión a cáncer fue de 1 en 156 pacientes por año, una frecuencia que no es mucho más alta comparada con el esófago de Barrett sin displasia. Una revisión sistemática de 16 estudios estableció un riesgo de progresión a cáncer de 1.7 por 100 pacientes año, cercano a tres veces más que el esófago de Barrett sin displasia. Una población basada sobre  el estudio Dansish reportó una progresión de 0.5% por paciente /año. En contraste, el estudio Dutch que estratificó la DBG estableció que cuando esta era interpretada por tres patólogos, el riesgo de progresión a cáncer fue del 3% por paciente por año.

    ¿Cómo se detecta La displasia de bajo grado? Las técnicas de imágenes nuevas tales como  la endoscopia de alta resolución, NBI, OCT, o incluso la endoscopia confocal detecta cambios displásicos principalmente por identificación de cambios en la arquitectura para detectar polimorfismo nuclear en la superficie del epitelio. Estas técnicas pueden detectar displasia de alto grado pero no displasia de bajo grado. Es decir la DBG puede solamente ser detectada con muestras de biopsias aleatorias durante el seguimiento endoscópico. La detección de la DBG depende del número de biopsias y del error de muestreo.

    ¿Cómo se realiza el seguimiento de  La displasia de bajo grado? El diagnóstico de la displasia de bajo grado solo debe ser considerado en sujetos sin ninguna evidencia de esofagitis durante la endoscopia (erosiones o ulceraciones).Si el paciente presenta esofagitis erosiva al momento de realizar la endoscopia de seguimiento, debe ser tratado con  IBP (inhibidores de bomba de protones) y la endoscopia debe ser repetida ( por lo general 4 semanas después). La displasia de bajo grado focal en un reporte de patología  podría no ser  interpretada como tal . Las guías de manejo recomiendan repetir la endoscopia de seguimiento 6 meses después del diagnóstico inicial y después  cada año  hasta que en 2 años consecutivos no se detecte. El protocolo de biopsias durante el seguimiento con endoscopia consiste en toma de biopsias  a todas las anormalidades visibles y al azar sobre los 4 cuadrantes con un mínimo de intervalos de 2 cm.

    Terapia de Ablación- La displasia de bajo grado puede ser eliminada  con terapia endoscópica tal como coagulación con argón plasma, electrocoagulación multipolar, terapia fotodinámica y crioterapia. Un reciente estudio  multicéntrico randomizado controlado publicado en NEJM reportó una eliminación del 96% de la DBG y un 83% de eliminación completa de la metaplasia intestinal con ablación con radiofrecuencia. El estudio SURF del consensus de Amsterdam randomizado de pacientes con displasia de bajo grado (3 patólogos independientes confirmaron el diagnóstico de displasia de bajo grado ) comparó ablación versus seguimiento y estableció  que la mayoría de los paciente en el grupo de seguimiento progresaba  a displasia de alto grado y a cáncer. El tratamiento ablativo con endoscopia es por lo general seguro con bajo riesgo de complicaciones como estenosis y sangrado. Las complicaciones a largo plazo son desconocidas y se desconoce si esta terapia reduce el riesgo de progresión a cáncer a largo plazo por lo que debe realizarse un seguimiento prolongado. Por lo cual antes de ofrecer un tratamiento endoscópico a un sujeto con displasia de bajo grado debe conocer a la luz del conocimiento actual las incertidumbres de la mejoría a largo plazo.

    Personalmente recomiendo antes de realizar una terapia de ablación a un paciente con displasia de bajo grado manifestarle de acuerdo al conocimiento actual la escaes de evidencia sobre el riesgo de progresión a displasia de alto grado o cáncer; como también de la eficacia a largo plazo  de la terapia ablativa y es escaso conocimiento de las posibles complicaciones de la terapia ablativa  a largo plazo. Podría ser razonable  considerar el tratamiento de la displasia de bajo grado a sujetos quienes presentar persistencia  de esta, presentación multifocal, pacientes jóvenes y aquellos con  esófago de Barrett de segmento largo debido al riesgo  presumiblemente elevado de progresión a cáncer en éstos pacientes. Debe siempre revisarse cuidadosamente las biopsias con un patólogo experto o con varos antes de confirmar el diagnóstico.

    Bibliografía:

    1. Ablación con radiofrecuencia en esófago de barrett con displasia. Nicolas J. Shaheen , Md. Y Colbs. NEJM 2277 , Mayo 28 de 2009.
    2. Seguimiento endoscópico de pacientes con Esófago de Barrett y displasia de bajo gradoi.Un estudio clínico randomizado . K. NadinePhoa, MD . JAMA. 2014; 311(12):1209-17.
    3. Manejo de la displasia de bajo grado . Anlación cuando y cuando seguimiento . Dr. Amitabh Chak, Md. 215 AGa Spring postgraduate course. Evidencia que podría cambiar su práctica. Pag .147158
    4. Guillermo Segundo Pérez González. Médico Internista Gastroenterólogo Clínico. Octubre 4 de 2015 .

     

     

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