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  • ENDOSCOPIA DEL INTESTINO MEDIO Ó ENTEROSCOPIA PROFUNDA EN EL MANEJO DE LOS DESÓRDENES DEL INTESTINO DELGADO-BOGOTA-COLOMBIA

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    El diagnóstico y tratamiento  de los desórdenes del intestino delgado cambia debido a la longitud  del intestino delgado, debido a su anatomía, y  la escases de instrumentos apropiados. No obstante la introducción de la videocápsula ( VCE )  y la enteroscopia profunda (EP ó DE)  ha cambiado el manejo de éstos pacientes.  Aunque la cápsula endoscópica puede en teoría  visualizar la totalidad del intestino delgado, es incapaz de  obtener muestras de biopsias, a travesar anatomías alteradas  o realizar intervenciones terapéuticas. La enteroscopia profunda por otro lado ha sido la técnica de escogencia para tomar  muestras de tejido o intervenciones terapéuticas dentro del tracto gastrointestinal en el segmento entre  la ampolla de  Vater y la válvula ileocecal región denominada intestino medio. La técnica de enteroscopia profunda incluye : la enteroscopia de doble balón ( DBE ) , la enteroscopia  de un balón (SBE)  y la enteroscopia espiral  (SE)  poseen tanto la posibilidad diagnóstica como la terapéutica.  La DBE  fue introducida inicialmente  por Yamamoto y colbs.  En el 2001 y es la más estudiada y establece los datos de la enteroscopia profunda. Varios estudios han evaluado la utilidad de DBE para el diagnóstico y el manejo de las  diferentes condiciones del intestino delgado, particularmente  en el sangrado oscuro gastrointestinal (OGIB) . La enteroscopia de un balón y la enteroscopia en espiral son modalidades más recientes en la evaluación endoscópica del intestino delgado. La enteroscopia de  un balón  fue introducida para simplificar y acortan  la técnica de empujar y jalar el enteroscopio. El beneficio potencial del SBE es acortar  el tiempo del ciclo de un balón requiriendo un solo balón, un sistema de control de balón menos complicado  y el uso  de un balón  sin latex. La SE permite evaluar el intestino delgado debido a una tecnología de avanzada de rotación. Este beneficio potencial incluye examinar rápidamente el intestino delgado, estabilización dentro del intestino delgado y un examen meticuloso de la mucosa intestinal tanto a la inserción como a la retirada del enteroscopio. Un nuevo  dispositivo de enteroscopia ( NaviAid, Smart Medical Systems, Ra´ánana, Israel ) ha sido creado para permitir una enteroscopia profunda  utilizando un colonoscopio estándar de adulto con la ayuda  de un nuevo balón a través del canal de trabajo del colonoscopio. Datos limitados han sido registrados en el uso de este dispositivo y estudios adicionales son necesarios antes de recomendar su utilización .

    ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON  ( DBE)

    La enteroscopia de doble balón fue introducido en 2001 como la primera herramienta terapéutica de enteroscopia profunda ( DE ). El siste DBE comprende  un enteroscopio, un sobretubo y un sistema de bomba-balon. Tres (3) enteroscopios de doble balón están actualmente disponibles e incluyen el diagnóstico ( EN-450P5), el terapéutico (EN-450T5) y el modelo corto (EC450-B15). El modelo corto es principalmente utilizado para ileocolonoscopias difíciles, CPRE en anatomías alteradas por cirugía y endoscopia proximal de intestino delgado . La DBE puede ser realizada tanto de manera anterógrada como retrógrada. El avance a través del intestino delgado se logra tras una serie de ciclos utilizando la técnica de empujar y jalar. Al repetir  estos pasos se alcanza una exploración de un segmento más largo de intestino delgado que el explorado con enteroscopia o ileoscopia. Para el procedimiento anterógrado es utilizado la anestesia general. Mientras el procedimiento retrógrado es realizado bajo sedación moderada . El procedimiento requiere personal adicional que maneje el sobretubo.  La profundidad de intubación con DBE esta en rando de 240 cm hasta 360 cm distal al ligamento de treizt con la vía anterógrado  y de 102cm a 140 cm pasando la válvula ileocecal con la vía retrógrada. La ruta anterógrada es utilizada  para localizar lesiones dentro de los dos tercios proximales del intestino delgado; mientras la retrógrada es usada  para lesiones  del tercio distal, de acuerdo al tiempo de transito endoscópico determinado por la cápsula endoscópica. Las intervenciones  realizadas durante DBE incluyen biopsias, inyección mucosa, polipectomia, dilatación de estenosis, técnicas hemostáticas (coagulación con argón plasma, electrocuagulación y hemoclics ) u recuperación de  cuerpos extraños, inclyendo cápsulas retenidas.

    La enteroscopia total es definida como la intubación de la totalidad del intestino delgado por una o ambas  rutas. Este enfoque es útil en pacientes con lesiones múltiples de intestino delgado, DBE inicial negativa, o sospecha clínica elevada  de patología de intestino delgado ( sangrado gastrointestinal oculto ) después de exploración con cásula no-diagnóstica.  Elporcentaje de enteroscopia total con DBE va desde 0% al 86% y es reportado valores superiores en la población asiática.Una revisión de 55 artículos publicados que involucraron 12.823 procedimientos de  DBE reportaron un 68.1% de diagnósticos, y el 66% fueron lesiones vasculares que constituye el hallazgo más frecuente. El total de enteroscopias agrupadas fue de 44%  ( combinando anterógrada y retrógradas)  ó solo anterógrada. El porcentaje total de eventos adversos ( por Ejemplo  perforación, sangrado , pancreatitis , neumonía por aspiración) es de un 9.1 % a 0.72 % respectivamente. Recopilando  casi 9000 procedimientos realizados en el mundo el total de eventos adversos en DBE es del 1%. El más común evento adverso es la pancreatitis es cual es reportado en el 0.3% de los procedimiento con DBE anterógrados. El riesgo  de eventos adversos severos es mayor en la DBE terapéutica y ocurre en un 3%-4% . La mortalidad asociada a DBE es reportada en un 0.05% (1:5000 ) .

    ENTEROSCOPIA DE UN SOLO BALÓN (SBE)

    La enteroscopia de un solo balón ( Olympus, Tokyo Japan )  fue introducida en el 2007.En contraste con la DBE, este dispositivo posee  solamente un balón ( hecho de silicona ) en la terminal distal del sobretubo . La enteroscopia de un solo balón también es realizada con la técnica de empujar y jalar (  push-and-pull ). La profundidad de la intubación con SBE es del rango de 133 cm a 256 c después del ligamento de Treizt con el abordaje anterógrado y de 73 a 163 cm desúés de la válvula ileocecal con el abordaje retrógrado. El porcentaje total para enteroscopia ha sido reportado entre el 15% y el 25%. El rango de diagnóstico de SBE va desde el 47% al 60% y el porcentaje de terapias de endoscopia posibles son similares a la DBE.

    El total de eventos adversos en SBE diagnóstica es del 1% la cual es equivalente a DBE. El riesgo  desgarros mucosos o perforaciones al SBE diagnóstica puede ser más alto si el endoscopio es flexionado  durante el avance del equipo sobre el sobretubo lo cual puede  ocurrir en la presencia de adherencias relacionadas a cirugías abdominales previas o a estenosis en la anastomosis. La técnica  de succión continua podría ayudar a reducir los daños causados  al invertir el endoscopio con la técnica tip.

    La indicación más frecuente de enteroscopia profunda  es el sangrado intestinal oculto el cual s definido  como sangrado activo u oculto de origen conocido que persiste o recurre después de endoscopia negativa inicial lo cual incluye endoscopia digestiva alta y colonoscopia total. La OGIB ( sangrado digestivo oculto )  ocurre en el 5% de todos los pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal.

    LA VCE ( cápsula endoscópica ) es la prueba diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de sangrado intestinal oculto ( OGIB), debido a que es mínimamente invasiva y puede visualizar la totalidad del intestino delgado. Una enteroscopia profunda está indicada en :

    1. Cuando la cápsula endoscópica detecta una lesión que requiere biopsias o intervención endoscópica ó
    2. Un alta sospecha de sangrado de intestino delgado que permanece a pesar de un estudio negativo inicial con cápsula endoscópica .

    Este enfoque diagnóstico mejora el diagnóstico sobre el 75%  de los pacientes tratados y reduce la necesidad de transfusión y requerimientos de hierro.

    En múltiples estudios grandes el porcentaje diagnóstico de DE para OGIB va del 43% al 81% y de tratamiento exitoso va de 43% a 84% .En un meta-análisis que comparó  la VCE con  DBE reportaron similares porcentaje de efectividad diagnóstica del 60% y del 57% respectivamente ( p igual a 0.42) entro las dos pruebas. La efectividad diagnóstica para angioectasias  en 375 pacientes fue idéntica del 24%. Un resultado reciente de un meta-análisis de 11 estudios que revisó 10 estudios que involucraron 642 pacientes demostró  que los porcentajes diagnósticos para VCE y DBE  fue del 62% y del 56% respectivamente- Sin embargo el porcentaje diagnóstico de DBE  fue significativamente más elevado cuando se realizo después de en estudio con cápsula endoscópica  positiva comparado con un resultado negativo  ( 75% vs 27.5% P igual 0.02 ). Varios estudios han determinado que la enteroscopia profunda es el examen costo-efectivo más favorable en los casos de sangrado intestinal oculto para diagnóstico y tratamiento sobre todo en pacientes mayores de 40 años con angioectasias en el intestino delgado; no obstante la cápsula endoscópica se prefiere inicialmente dado a que  menos invasiva y posee un porcentaje aceptable de diagnóstico. Las guías ASGE han colocado a la cápsula endoscópica como la estrategia de abordaje inicial  en la evaluación de pacientes con sangrado intestinal profundo. Sin embargo la enteroscopia debe ser considerada como procedimiento inicial en circunstancias seleccionadas  por ejemplo donde exista una alta sospecha diagnóstica de angioectasias de intestino delgado o en pacientes con anatomía alterada por cirugías.

     

    Bibliografía

    • Mouen A. Khashab, mD, Brooks D Cash, MD . FASGE. Et al . ASGE standars of practice committee. GIE Vol 82, No 4: 2015 . pág 600-607
    • Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double. Balloon method, Gastrointest Endosc 2001;53: 216-20
    • Yamamoto H, Kita H. Sunada K, et al Clinical outcomes of double- ballon endoscopy for the diagnosis and treatment of small intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2; 1010-6
    • TsujikawaT, Saitoh Y , Andoh A, et al Novel single-ballon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences, Endoscopy 2008; 40:11-5
    • Kawanura T . Yasuda K , Tanaka K,et al . Clinical evaluation of a newly developed single- ballon enteroscope. Gastrointestinal Endosc. 2008: 68: 1112-6.
    • Akerman PA, Agrawal D. Chen W, et al . Spiral enteroscopy: a novel method of enteroscopy by using the Endo-Ease Discovery SB overtube and a pediatric colonoscope. Gastrointest Endosc 2009:69: 327-32
    • Kumbhari V , Storm AC, Okolo PI 3rd, et al . Efficent retrograde enteroscopy using a novel through-the-scope ballon . Surg Endosc 2014; 28: 2745-6
    • Elena RM , Riccardo U, Rosella C. et al . Current status of device-assisted enteroscopy: Technical matters, indication, limits and complications. World J Gastrointest Endosc 2012;4:453-61
    • Gay G, Delvaux M, Fassler I. Outcome of capsule endoscopy in determining indication and route for push-and-pull enteroscopy. Endoscopy 2006:38:49-58
    • Gerson LB, Batenic MA , Newsom SL el al . Long- term outcomes after doublé-ballon enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding-Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7. 664-9
    1. GUILLERMO SEGUNDO PÉREZ GONZÁLEZ. Internista-Gastroenterólogo. Unidad de endoscopia diagnóstica y terapéutica – Bogotá – Colombia. 31 de enero de 2016.

     

     

     

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