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  • ENDOSCOPIA DIGESTIVA Y TRASPLANTE DE INTESTINO DELGADO EN BOGOTA

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    La principal indicación del trasplante de intestino delgado es la falla intestinal irreversible; este procedimiento  es en la actualidad  posible con resultados favorables a nivel mundial. El papel de la endoscopia digestiva en el trasplante de intestino delgado es fundamental en el diagnóstico y seguimiento del rechazo.

    Desde la introducción de la ciclosporina  por el Dr Calne en 1978 , tuvo auge el trasplante de muchos órganos y entre ellos el de intestino delgado . A pesar que desde  comienzos del siglo 20 se realizaron trasplantes de intestino delgado en humanos y en perros  solo hasta el año de 1987 se practico el primer trasplante multivisceral en un niño por el Dr. Starzl de la Universidad de Pittsburg y poco después en 1988 el DR Grant reportó  el caso  de un paciente adulto con síndrome de intestino corto posterior a isquemia mesentérica quien fue llevado a trasplante  de hígado e intestino delgado; el cual sobrevivió por un periodo de 12 meses.

    Con la introducción del tacrolimus ( inhibidor potente  de la calcineurina ) a finales de la década del 90; como inmunosupresor, la tasa de  supervivencia de todos los trasplantados y esta no es la excepción ha aumentado y por ende disminuido  la incidencia  de rechazo al injerto con el agravante de un aumento en la frecuencia de aparición de infecciones oportunistas. El trasplante de intestino delgado se disparo  y en la actualidad  es una alternativa terapéutica plenamente aceptada. La tendencia actual es favorecer el quimerismo entre leucocitos del donante y del paciente administrando dosis mínimas de inmunosupresores como el tacrolimus.

    Nuestro país Colombia hace parte de los 22 países  donde se realizan trasplante de  intestino delgado; siendo  el síndrome de intestino corto, la indicación más común , con una supervivencia  del 76% al año ,58 % a los 5 años y del 44% a los 10 años. La gran mayoría de estos pacientes no necesitan nutrición parenteral después del trasplante.El Instituto de trasplante Thomas Starzl de la Universidad de Pittsburgh , reportó  entre 1987 y 2009  453 pacientes utilizando 500 injertos, con edades entre 6 y hasta 68 años, en los cuales se realizaron 198 trasplantes de intestino delgado aislado 44%, 142 combinados de hígado e intestino delgado (31%)  y 113 multiviscerales (25%), con una supervivencia a un año  del 85%, del 61% a los  5 años y de 10 y 15 años del 35%, logrando una adecuada nutrición  en el 95% y una  disminución en la inmunosupresión  a dosis única diaria  de tacrolimus de solo 2 a 3  veces por semana en un poco más del 60% de los pacientes.

    En Colombia el Hospital Pablo Tobón Uribe realizo el primer trasplante de intestino delgado el 7 de abril del 2004 llevando hasta el año 2012 (17 pacientes) con buenos resultado.

    Principales indicaciones de trasplante de intestino delgado :

    1. la Falla intestinal se caracteriza por la incapacidad de mantener un balance de líquidos, electrolitos, proteico calóricos y de micronutrientes (puede ser causada por obstrucción, dismotilidad, resección quirúrgica, defectos congénitos o enfermedades asociadas a pérdida de la absorción del tracto gastrointestinal).
    2. Síndrome de intestino corto: se define como la presencia de menos de 2 metros de intestino delgado ó como resultado de resección quirúrgica, defectos congénitos o enfermedades asociadas a pérdida  de la absorción del tracto gastrointestinal, caracterizada  por la incapacidad de mantener el equilibrio hidroelectrolítico, proteico calórico y de micronutrientes, con una  dieta normal.
    3. Desórdenes de motilidad gastrointestinal
    4. Alteración en la función de los enterocitos
    5. Rescate de pacientes con falla intestinal que desarrollan criterios de falla terapéutica con la NPT, la cual se define como la presencia de  disfunción hepática progresiva (bilirrubina total mayor de 3mg/dl) ; dos ó más episodios de  bacteremias por año (asociadas a infección del catéter de NPT ) , una infección tipo fungemia  en cualquier etapa del tratamiento, trombosis de 2 venas centrales, episodios frecuentes de deshidratación o de IRA, SDRA . Choque séptico, etc ) .

    Hay tres tipos de trasplante de intestino delgado: Intestino delgado solo, hígado e intestino delgado y multivisceral, donde se trasplanta en bloque  el estómago, duodeno, páncreas, intestino delgado e hígado el primero y el último más comunes en adultos.

    El gastroenterólogo debe saber que existe el trasplante de intestino delgado en nuestro medio en los pacientes con claras indicaciones y puede realizar el seguimiento o vigilancia post-trasplante realizando a través de endoscopia con la toma de  múltiples biopsias de la mucosa  del injerto intestinal las cuales constituyen el patrón de oro para descartar rechazo agudo o crónico del intestino injertado. El rechazo es la complicación más frecuente  y grave por lo que el diagnóstico temprano es fundamental. Estas biopsias  se realizan a través de  la ileostomía en el segmento de intestino trasplantado que va desde la anastomosis ileo-colónica hasta la boca de la ileostomía y también deben tomarse  en la mucosa del íleon terminal en los cuatro biopsias por cada segmento de intestino delgado. La frecuencia de toma de biopsias post trasplante de intestino delgado inician desde 2 veces por semana durante el primer mes y luego si todo va bien se van espaciando. Existe también una clasificación histopatológica para determinar el rechazo agudo de intestino aunque en ocasiones es difícil diferenciarlo de procesos infecciosos.

    El rechazo crónico post-trasplante ( Diarrea crónica, pérdida de peso  y dolor abdominal crónico ) se puede presentar  hasta en un 8%  de los pacientes trasplantados después del primer año  y limita la  supervivencia del injerto. Muchas veces el aspecto endoscópico de la mucosa es normal pero los cambios se observan en la microvasculatura ( endarterectomia obliterativa con hiperplasia neointimal marcador  histológico ).

    En cerca del 15% su puede  presentar  la enfermedad de injerto contra en huésped (GVHD) más común en las multiviscerales. Se manifiesta como un rash cutáneo el cual se confirma con biopsias de piel de las áreas afectadas por lo general se maneja con aumento en la inmunosupresión.

    La endoscopia con magnificación donde se muestra la arquitectura de las vellosidades y criptas con  muy buena calidad. Un alargamiento de las criptas y un  aplanamiento de las vellosidades en la endoscopia se correlaciona con rechazo agudo histológico.

    La cápsula endoscópica también se ha utilizado  para examinar  la mucosa de intestino delgado que no está al alcance del endoscopio con un buen rendimiento diagnóstico.

    El soporte nutricional es muy importante en el postoperatorio temprano para facilitar la adaptación intestinal; se ha encontrado  una incoordinación entre la actividad motora del intestino delgado proximal con la distal ; por pérdida  del patrón  motor postprandial posterior al trasplante de intestino delgado, lo cual va lentamente mejorando.

    Bibliografia.

    1.O´Keefe Sj. Buchman Al, Fishbein TM, Jeejeebhoy KN, et al .  Short bowel Syndrome and intestinal Failure: Consensus, definitions and overview . Ckin Gastro Hepatol 2006;4:6-10.

    2.Starzl TE, Abu-Elmagd et al.  Toleragenic inmmunosuppression for organ transplantion Lancet 2003; 361:1502-10

    1. Abu-Elmagd KM Intestinal transplantation for short bowel syndrome and gastrointestinal failure: Current consensus, rewarding outcomes and practical guilines , Gastroenterology 2006:130:S132-Si37
    2. Horslen SP, Optimal management of the postintestinal transplant patient. Gastroenterology 2006; 130:S163-S169
    3. Fabian Juliao Bolaños. Carlos Ernesto Gusman Luna. Endoscopia digestive y trasplante de intestino Delgado . pag . 647-654.ACED Técnicas en Endoscopia Digestiva . Segunda Edición.

     

    DR GUILLERMO PEREZ GONZALEZ . Médico  Internista Gastroenterólogo Endoscopista.

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