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  • ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICA -NAFLD- Fibrosis-Cirrosis.Tratamiento. Microflora Intestinal.

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    La incidencia en la consulta de gastroenterólogo en Bogotá del hígado graso es muy frecuente y por lo general es inicialmente diagnósticado con una simple ecografía del hígado.  La NAFLD ( esteatosis hepática no relacionada con ingesta de alcohol) está fuertemente asociada a la obesidad y al síndrome metábólico . Estudios poblacionales sugieren que al menos el 25 % de los adultos americanos presentan esta enfermedad. Existen dos tipos principales: el hígado graso no alcohólico ( NAFLD ó esteatosis hepática no relacionada con ingesta de alcohol) y la esteatohepatitis no alcohólica ( NASH ); la acumulación de grasa dentro del hepatocito se da en ambos tipos .El tipo más común es el NAFL que constituye el 75% ó más .El NASH ocurre en el 5% de la población general. Los pronósticos de ambas son muy diferentes. El NAFLD generalmente es asintomática y es de evolución benigna; mientras que el NASH se caracteria por un incremento de la muerte de células hepáticas y está asociada con inflamación del hígado (esteatohepatitis no alcohólica ) . En el NASH el riesgo de  cirrosis y de cáncer hepático  primario esta incrementado de manera significativa; no obstante el NASH  no es inevitablemente progresivo. Por ejemplo  cerca del 20% de pacientes con  NASH incluidos en estudios con placebo  han regresado o resuelto  al año ó a los 2 años. Por el contrario varios estudios sugieren que cerca el 30 % de los pacientes con NASH desarrollan finalmente cirrosis (2% de la esteatosis hepática en general); es decir cerca del 2% de la población general presentan cirrosis relacionada a NAFLD. La prevalencia de cirrosis asociada a NAFLD  en USA  sobrepasa en frecuencia a otras causas de cirrosis. Es decir pronto superará a la cirrosis por HCV como primera causa de trasplante hepático. Una vez la cirrosis hepática se desarrolla, la incidencia anual de cáncer es de 1% para carcinoma hepatocelular, constituyendo en la actualidad en la segunda causa de indicación de  trasplante hepático por cáncer en USA.

    LA FIBROSIS HEPÁTICA ES EL UNICO MALPREDICTOR DE RESULTADOS EN EL NAFLD.

    Debido a que el NAFLD  es tan común y los resultados  clínicos son altamente variables, se han desarrollado esfuerzos para identificar factores que puedan predecir  cuales pacientes con NAFLD desarrollan morbi-mortalidad relacionada al hígado. Esta labor es necesaria  para ordenar y optimizar el manejo individualizado   de los pacientes con NAFLD asi como su utilidad  en las entidades de salud. Dos estudios recientes de historia natural  ( sumaron 800 pacientes que fueron seguidos durante un periodo promedio de cerca de 20 años ) demostraron que la fibrosis hepática fue el único factor que independientemente predijo la totalidad de las causas de mortalidad, mortalidad asociada al hígado, transplante hepático y morbilidades relacionadas con el hígado( por ejemplo ascitis, várices , etc. ) en pacientes con NAFLD ( esteatosis hepática no alcohólica ). Algo sorprendente, otras características histológicas ( por ejemplo esteatosis, balonamiento e inflamación ) y aceptados por lo general como “ factores de riesgo  malos “  ( edad, IMC Obesidad  y diabetes tipo 2 ) fueron predictores  dependientes de éstas características clínicas avanzadas . Los datos sugieren que ninguna lesión hepática es leve si se dispara la fibrosis, así como las lesiones severas no son malas sino hay fibrosis progresiva.

    Dicho de otro modo  los datos de epidemiología en humanos concluyen que el resultado final de la esteatosis hepática ó hígado graso no provocado por alcohol depende de la capacidad del hígado de reparar el daño ocurrido (regeneración). La fibrosis progresiva refleja  reparación defectuosa. La reparación defectuosa resulta cuando el hígado sobrepasa la reparación  y puede ocurrir ya sea debido a que la lesión es severa y extrema y demanda una respuesta exagerada de reparación o debido o por daño en las respuestas reparadoras que no pueden repara una lesión incluso leve. La edad avanzada y la diabetes tipo 2 se asocian con una mala respuesta fibrogenética. Factores genéticos y eigenéticos regulan la respuesta de regeneración del tejido dañado como la transdiferenciación de las células estelares hepáticas en miofibroblastos lo cual parece ser importante.

    EL OBJETIVO  DEL DIAGNÓSTICO DEL NALFLD  ES DETERMINAR EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE .

    El tratamiento del Hígado graso no producido por el consumo de alcohol  es más importante en aquellos individuos , en los cuales es mayor el riesgo  de resultar en un estado clínico severo (muerte , morbilidad asociada al hígado y trasplante hepático ); debido a que estos casos ocurren principalmente en pacientes con fibrosis hepática avanzada la meta  inicial es determinar  la severidad a etapa de la fibrosis. La capacidad de reparación fibrogenética puede ser determinada por datos clínicos  ( por ejemplo : la historia familiar de cirrosis, la edad avanzada, el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 ó PCOS ) ya la evidencia de fibrosis avanzada adquirida por examen físico, pruebas sanguíneas de rutina e imágenes de abdomen (elastografía de transición o Fibroscan ).

    Las pruebas que han demostrado diagnósticar  la severidad de la fibrosis subclínica han ido cambiando . Los diferentes algoritmos  basados en pruebas sanguíneas de peso son muy útiles pero imperfectos (exactitud diagnóstica  cerca del 75-80 %). La biopsia hepática  que sigue siendo el patrón de oro diagnóstico  es invasiva y presenta un alto porcentaje de error de muestra. Las modalidades de imágenes como la elastografía por  Fibroscan  ó por RMN son prometedoras  pero áún no han sido  validadas en pacientes NALFD ( en quienes la relación  IMC /esteatosis hepática extensa podría confundir los datos de interpretación ). Given y colaboradores   sugirió que la combinación de éstas pruebas pueden aumentar la utilidad  en identificar  los estados de fibrosis en pacientes individuales. Otra información importante es establecer si el paciente tiene NASH ya que es de gran utilidad saber si el paciente presenta ciertas características histológicas de NASH  como son  en especial el balonamiento de los hepatocitos y la intensidad  de la reacción  ductal correlacionado con la severidad de la  fibrosis.

    PRONÓSTICO DEL PACIENTE GUIA DEL TRATAMIENTO DE NAFLD.

    Quizás lo más efectivo e inocuo es la modificación del estilo de vida y por ende de los hábitos  (disminución del consumo de grasas saturadas y harinas refinadas asociada a un hábito de ejercicio cardiovascular bajo pre –evaluación y entrenamiento regular ). La mayoría de los estudios realizados con medicamentos han incluido una serie de pacientes  con fibrosis leve o sin ella y sin factores de riesgo mayores como obesidad y Dm tipo 2. Además algunos medicamentos o vitaminas utilizadas cono la E  que mejoraron  ciertos factores de riesgo de fibrosis (balonamiento de hepatocitos ) en sujetos con NASH  no diabéticos sin fibrosis avanzada. ; pueden aumentar el riesgo de otras enfermedades como el cáncer de próstata y de mortalidad por otras causas. Un reciente estudio mostró que  un curso de 72 semanas con el agonista  FXR ó ácido  obeitocólico fue superior a placebo en mejorar la fibrosis hepática 8 y el NASH ) en pacientes con NASH y estado 3 ó menor de fibrosis . Este estudio  incluyó pacientes con DM tipo 2. No obstante éste último medicamento aumenta los niveles séricos de colesterol e empeora la resistencia periférica a la insulina

    El consumo de  café y de alcohol social también se ha asociado con reducción de fibrosis hepática en estudios de corte transversales.

    MICROBIOTA / EL EJE HIGADO –INTESTINO OFRECE  NUEVAS OPORTUNIDADES PARA PREVENIR LA PROGRESION DEL NAFLD

    Esfuerzos para descubrir las bases de los resultados heterogéneos de la enfermedad hepática relacionada a la obesidad revela  un  posible papel de la microflora intestinal en este proceso . La microflora intestinal es compleja y altamente heterogenea entre individuos. Esta regula cómo acoger de manera eficiente la cosecha y almacenar energía de fuentes dietéticas ; a la inversa , factores del huésped modulan las características de la  microflora intestinal. Por ejemplo, la obesidad altera la microflora intestinal en tanto humanos como en roedores. La  transferencia del microflora de un individuo obeso a un individuo delgado provoca obesidad en el destinatario . Recientes estudios en modelos animales de NAFLD demostraron que la microflora intestinal transmite suceptibilidad para NAFLD, NASH, fibrosis hepática y cáncer hepático. En un estudio los ratones ó respondedores alimentados con una dieta alta en grasas demostraron  una suceptibilidad variable a NAFLD; algunos ratones desarrollaron  esteatosis hepática , hiperglicemia y resistencia a la insulina, mientras que los otros o no respondedor a la dieta. La transferencia de materia fecal del primer grupo al segundo aumentaba la esteatosis en el grupo que no la desarrollaba con la dieta rica en grasa, además  desarrollaban hiperglicemiay resistencia a la insulina. Estos estudios sugieren que la  microflora intestinal trasfiere suceptibilidad a la esteatosis y la resistencia de insulina inducida por dieta.

    Cuando ratones son alimentados con dieta deficiente de  colina-metionina (MCD) éstos son dirigidos  a ya sea NLRP6 Ó NLRP3CON  más severa inflamación NASH  que los ratones corrientes. Los ratones con deficiencia de inflamasonas también exhiben una micloflora intestinal alterada incrementando el flujo de agonistas  TLRA Y TRR9 derivados del intestino, dentro del flujo portal e incrementa la expresión hepática de citoquinas pro-inflamatorias. El tratamiento de los ratones con deficiencias de inflamasonas con antibióticos orales reduce la severidad del NASH  inducido en aquellos ratones. Estis resultados  demuestran que la microclora intestinal puede transferir suceptibilidad a NASH .

    Un tercer estudio demostró que la microflora intestinal puede  transferir suceptibilidad  a desarrollar fibrosis  hepática. En este estudio  los ratones alimentados con na dieta rica en grasas  antes de la ligación del conducto biliar desarrollaron fibrosis hepática más severa que los ratones alimentados con una dieta corriente antes de ligar dicho conducto. L a dieta elevada en grasas causaba una disbacteriosis .

    En este momento  es prematuro recomendar tratamiento con agentes probióticos o incluso el trasplante de materia fecal como terapia en pacientes com esteatosis hepática o NAFLD.

    El gastroenterólogo en Bogotá al igual que los hepatólogos están capacitados para el adecuado diagnóstico y tratamiento del hígado graso con o sin inflamación (esteatohepatitis )

    Bibliografía

    1. Grandison GA, Angulo P. Can NASH be diagnosed, graded, and staged noninvasively ¿ Clinics in liver disease. 2012; 16 (3): 567-85.

    2.  Gramlich T, KleinerDE. McCullough AJ, Matteoni CA, Boparai N. Younossi ZM. Pathologic features associated with Fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Human pathology. 2004;35(2): 196-9.

    3. Anna Mae Diehl, MD. Chief, Gastroenterology Division. Duke University Medical Center. NASH and Obesity: What´t Needed for Diagnosis,Role of the Microbiome and How to treat ?-AGA Spring postgraduate Course, May 16-17, 2015 pag. 13-16.

    4. De Minicis S, Rychlick C, Agostinelli L, Saccomanno S, Candelaresi C, Trozzi L, Mongarelli E.et al . Dysbiosis contributes to fibrogenesis in the course of chronic liver injury in mice. Hepatology. 2014; 59(5):1738-49

    5. Le Roy and Gerad P and Et al .  Intestinal microbiota determines devepment of non alcoholic fatty liver disease in mice . Gut ; 2013; 62 (12): 1787-94.

    DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD . Gastroenterólogo –Intestinista-Endoscopista-Elastografia Hepática Fibroscan.

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