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  • FISURA ANAL . ANAL FISSURE

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    FISURA ANAL . ANAL FISSURE

    Consulta de Gastroenterologia Bogotá. Colombia

    ABSTRACT: It is a tear or linear wound in the anoderm (mucosa and perianal skin) that compromises the epithelial lining of the anal canal below the dentate line, or dentate line.Classification of anal fissure:Acute anal fissure if cured for 6 weeks. Is seen as a fresh wound from sharp edges. If not cure chronic anal fissure for 6 weeks. Seen with indurated edges and internal sphincter fibers are displayed on the base. The first event that leads to the formation of an anal fissure is vigorous expansion of the anal canal, most often by hard stools, rectal impaction upon defecation; rupture resulting anordemo exposing the anal sphincter muscle internal, which enters into a reactive spasm. Most patients have severe pain on defecation does mourn associated with rectal bleeding. The goal of treatment should be focused on breaking the vicious circle of laceration, pain and spasm. Initial management of anal fissure includes fiber diet. Topical anesthetics can relieve pain, but have not been shown to affect healing. The most effective non-surgical treatments that have been tried include topical nitroglycerin (0.2% – 0.3%), topical diltiazem (2%), topical nifedipine (0.3%) and injection of botulinum toxin. If medical treatment fails, the lateral internal sphincterotomy is the preferred surgical technique. Healing is achieved in 90% of cases

    Es una rasgadura o herida lineal  en el anodermo (mucosa y piel perianal )  que compromete el epitelio de revestimiento del canal anal  por debajo de la línea pectínea o línea dentada. La fisura anal  por lo general se desarrolla en la línea media  posterior (90%); mientras del 10% al 15%  ocurre en la línea media anterior, menos del 1% en las paredes laterales y menos del 1% tanto en la línea media anterior como en la posterior. Constituyen el 10% de la consulta de coloproctologia.

    Clasificación de la fisura anal :

    • Fisura anal aguda si  se cura durante  6 semanas . Es vista como una herida fresca de bordes afilados.
    • Fisura anal crónica si no se cura durante  6 semanas . Se ve con bordes indurados y las fibras del esfínter interno son visualizadas en la base.

    El primer evento que conduce a la formación de  una fisura anal es la dilatación enérgica del canal anal, la mayoría de las veces  por heces duras , impactación fecal rectal al momento de la defecación; como resultado la ruptura del anordemo exponiendo el músculo del esfínter anal interno, el cual entra en un espasmo reactivo. El espasmo persistente probablemente resulta en una isquemia relativa, la cual impide que sane. La subsecuentes defecaciones conducen a daño adicional.

    La mayoría de los pacientes presentan un dolor intenso al defecar  que hace llorar  asociado con sangrado rectal. El examen físico de  la región perianal solo desplazando suavemente el pliegue glúteo puede permitir la visualización de la fisura. La presencia de una fisura anal en localización atípica podría aumentar la sospecha de enfermedad de Crohn, leucemia, HIV y tuberculosis.

    El objetivo del tratamiento debe ser enfocado en  interrumpir el círculo vicioso de laceración, dolor y espasmo. El manejo inicial  de la fisura anal incluye dieta rica en fibra, suavizantes de las heces, agentes formadores y baños de asientos; éstas medidas ayudan a minimizar el  trauma durante la defecación y a la relajación del esfínter anal interno. La mayoría de las fisuras agudas y una porcentaje alto de las fisuras anales  crónicas responden al tratamiento no quirúrgico.

    Los agentes anestésicos tópicos pueden aliviar el dolor, pero no han demostrado que afecten la curación. Los tratamientos no quirúrgicos  más efectivos que se han probado  incluyen el uso tópico de nitroglicerina (0.2%- 0.3% ), diltiazen tópico (2%), nifedipina tópica (0.3%)  y inyección de tóxina botulínica; éstos agentes ayudan a mejorar el flujo sanguíneo, relajación del músculo liso y reducir la contracción del esfinterinterno y por ende la presión del canal anal en reposo.

    La FDA de EEUU, ha aprobado recientemente la nitroglicerina ungüento al 0.4% para el tratamiento del dolor moderado a severo asociado con la fisura anal crónica; no obstantes los efectos adversos tales como dolor de cabeza, hipotensión y nauseas limitan su uso. El diltiazen tópico(25) puede tener un efecto similar a la nitroglicerina con menores efectos adversos aunque puede provocar prurito.

    La inyección de tóxina botutlínica puede llevar a la cicatrización de la fisura en un  65% de los pacientes. Se han reportaso algunos efectos adversos raros  como la incontinencia: las dosis varian desde  20 uds. A 80 uds. No existe  acuerdo sobre la dosis óptima, el sitio de la inyección ó el número de inyección requerida. Se recomienda (1) un total de 20 uds divididas en varias dosis  dentro del esfínter interno a cada lado de la fisura.

    Si el Tratamiento médico fracasa, la esfinterotomia interna lateral es la técnica quirúrgica escogida. La sanación es alcanzada  en más del 90% de los casos.. La incontinencia es un efecto adverso frecuente se ve en cerca del 9%. Porcentajes mayores de curación han sido reportados con  esfinterotomia lateral cuando se compara con  nitroglicerina tópica o también con inyección de tóxina botolínica.

    Bibliografia

    1. Sumanth R. Daram , MD. Chistopher LahrMD. Shou-jiang Tang. MD. Technical Review. Gastrointestinal Endoscopy Vol, 76, No 2. August 2012.  Pag . 409-410.
    2. Pescatori M. Interisano A. Annual report of the Italian coloproctology units. Tec. Coloproctol 1995: 3-29-30
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    4. Fleshner P.  Anal fissure in Crohn´s disease. Semin Colon Rectal Surg 1997;836-9
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    6. Tejirian T. Abbas MA. Stiz bath. Where is the evidence ? Scientific basis of a common practice. Dis Colon Rectum. 2005; 48: 2336-40
    7. Lund JN. Scholefield JH. A randomized prospective, double blind, placebo-contolled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure . Lancet. 1997; 349:11-4
    8. Shrivastava UK, Jain BK, Kumar P. et al. A comparison of the effects of diltiazem, and glyceryl trinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure a randomized clinical trial. Surg Today 2007; 37. 482-5
    9. Brisinda G.  Maria G. Bentivoglio AR. Et al .  A comparason of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure . MEJM 1999; 341:65-9
    10. Sajid MS Vijaynagar B, Desai M . et al. Botulinum toxin vs glyceryl trinitrate for the medical management of chronic anal fissure a metaanalysis. Colorectal Dis . 2007;10 :541-6

    DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD . Internista Gastroenterpologo Endoscopista. Director científico Serviendoscopias

     

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