Hemorroides prevención y tratamiento. Endoscopia Bogotá

Hemorroides del griego flujo de sangre o almorranas, las hemorroides son  agrandamientos anormales del tejido submucoso anal formando almohadillas endovasculares que conduce a sangrado, prolapso o salida a través del canal anal o ambas. Afecta al 50% de la población mayor de 50 años de edad y cada año se diagnósticas 4.4% de nuevos casos en la población de EEUU. Es más común en hombres entre los 40 a los 60 años de edad. En mujeres es más común durante el embarazo debido al efecto de dilatación del músculo liso de la progesterona. Los síntomas más comunes son dolor rectal y sangrado  en el momento de defecar. Algunos pacientes reportan prurito (rasquiña), molestias anales e hinchazón del ano.

Factores de riesgo de hemorroides :  incremento en la presión intra-abdominal  como en el embarazo, ascitis, obesidad y esfuerzos prolongados como pujos ( cargar pesas u objetos pesados, estreñimiento ). La fisura anal coexiste en un 20% de los casos.

Causas:

La almohadilla anal consiste en mucosa, tejido conectivo fibroelástico, músculo liso y plexos venosos que forman parte de un sistema conectivo arteriovenoso. Éstos están anormalmente localizados sobre las paredes anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda del canal anal. Las almohadillas anales están sujetadas al músculo del esfínter anal por el los músculo liso y elástico submucoso (músculo de Treitz), éste regula regula el flujo sanguíneo a través de las almohadillas. Se cree que el pujo o esfuerzo prolongado y excesivo durante la defecación alarga las almohadillas anales y causa una fractura o ruptura del músculo de Treitz. Esta pérdida  del tejido de soporte conduce a un agrandamiento ilimitado  del plexo venoso. En consecuencia  las almohadillas vasculares distendidas crecen dentro del canal anal. Durante la defecación la superficie puede ser  erosionada  por la materia fecal o heces y causar sangrado rectal o rectorragia. Adicionalmente  la pérdida del tejido de soporte  conduce al prolapso de las hemorroides.

Diagnóstico:

Las hemorroides externas son pliegues mucocutaneos con plexos venosos anales las cuales se observan a la inspección de la región anal. Las Hemorroides Internasson identificadas solo si se prolapsan o a través de una Rectosigmoidoscopia, anoscopia, proctosigmoidoscopia flexible o Colonoscopia. Se clasifican

Clasificación de Goligher en:

Grado I  (No prolapsadas) Grado 2 Prolapsadas pero se reducen espontáneamente, grado 3 se prolapsan y se reducen solo manualmente y grado 4 se prolapsan y no se pueden reducir. Un mismo paciente puede a través del tiempo presentar varios grados. La Rectosigmoidoscopia flexible es por excelencia en examen al igual que la anoscopia diagnóstico de hemorroides

Las hemorroides externas trombosadas asociadas con dolor severo pueden necesitar excisión o incisión con evacuación del trombo. Dolores menos severos mejoran sin intervención en pocos días.

Tratamiento:

las siguientes son las principales recomendaciones:

  1. Ingesta de suficiente cantidad de fibra natural en la dieta 25 grs. /día (adulto o edad en años + 5 grs. Por día para niños)
  2. Lo anterior debe acompañarse de ingesta de suficiente cantidad de agua al día
  3. Evitar irritantes como condimentos, picantes, colorantes o bebidas con alcohol
  4. Evitar episodios de intenso estrés emocional. Utilizar técnicas de relajación mental.
  5. Utilizar lubricantes anales  con antiinflamatorios tópicos como exteriores  o anestésicos (lidocaína).Se utilizan hidrocortisona tópica, lanolina, óxido de zinc en cremas.
  6. La ingesta oral de flavonoides como la hesperidina y Diosmectina puede frenar el sangrado
  7. Uso de laxantes debe realizarse con precaución y bajo supervisión médica como polietilen glicol ó lactulosa.
  8. Los baños de asiento con agua caliente disolviendo Zinc o productos naturales son de gran ayuda en caso de Dolor.
  9. Manejo endoscópico o quirúrgico las principales indicaciones Son: dolor severo, prolapso persistente, sangrado persistente que conduce a anemia, trombosis. Y las principales opciones son:
  • Ligadura con bandas

Para  las hemorroides internas de grado I a III refractarias a tratamiento médico conservador; opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen ligadura con bandas de caucho (RBL ), escleroterapia con inyección, coagulación infrarroja, terapia láser, crioterapia y coagulación con diatermia. La RBL es el procedimiento quirúrgico de preferencia en términos de eficacia a largo término, efectos adversos y adaptación. Esta conduce a  trombosis seguida de cicatrización y usualmente  se ligan de 1 a 3 paquetes hemorroidales en una sesión; dichas sesiones se pueden repetir de  4 a 6 semanas. La banda debe ser colocada  pocos milímetros por encima de la línea dentada para evitar pinzar la piel la cual esta inervada y es doloroso. Los pacientes deben ser ayudados para no desarrollar sangrado rectal de 7 a 10 días después del procedimiento. El total de complicaciones es de menos del 2% y éstas incluyen  síncope vasovagal, dolor anorectal, sangrado , trombosis de hemorroides externas, formación de abscesos y sépsis de origen pélvico.

  • Inyección con escleroterapia
  • Escisión quirúrgica y hemorroidopexia con grapa PPH.

La hemorroidectomia quirúrgica está indicada en pacientes con hemorroides refractarias a los procedimientos no quirúrgicos. La Cirugía puede ser  el tratamiento inicial de escogencia en la presencia de grandes hemorroides externas y en las internas de grado IV. La complicación postquirúrgica más común es el dolor; otras pueden ser retención urinaria, sangrado,y formación de abscesos. Las complicaciones a largo plazo incluyen fisura anal, estenosis anal e incontinencia fecal. En pacientes con grado III de hemorroides internas la hemorroidectomia se asocia a menor grado de recurrencia local y a menor necesidad de intervenciones futuras. El tratamiento tópico post quirúrgico con nitroglicerina al  0.2%, metronidazol al 10% y el diltiazen tópico pueden ayudar a disminuir los malestares del post operatorio.

Bibliografia:

  1. Goligher Jc. Haemorrhoids or piles. In  Goligher JC . editor. Surgery of the anus, rectum and colon, 4th ed., London Bailliere Tindall;1980: p . 96.
  2. Greenspon J.  Williams SB. Young HA, et al. Thronbosed external haemorrhoids outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004-47; 1493-8
  3. Appalaneni V. Fanell RD, Sharaf RN et al.  ; ASGE  Technology Committee. The role of endoscopy I patiens with anorrectal disordens. Gastrointest Endosc. 2010: 72: 1117-23
  4. MacRae HM. Mcleod RS.  Comparation of hemorrhoidal treatment a meta-analysis. Can J Surg. 1997: 40:14-7
  5. MacRae HM. Mcleod RS.  Comparation of hemorrhoidal treatment a meta-analysis.Dis Colon Rectum . 1993:38. 687-94
  6. Lau WY. Chow HP . Poon GP, et al  Rubber band ligation of three primary hemorrhoids. In  a single session a safe and affective procedure. Dis Colon Rectum. 1982:25: 336-9
  7. Sardinha TC. Corman  ML Hemorrhoids. Surg Clin North Am 2002;82. 1153-67.
  8. Sumanth R. Daram , MD. Chistopher LahrMD. Shou-jiang Tang. MD. Technical Review. Gastrointestinal Endoscopy Vol, 76, No 2. August 2012.pag. 408-409

Hemorroides-prevencion-y-tratamiento.-Endoscopia-Bogota_medium

DR: GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ. Internista Gastroenterologo . Director científico de serviendoscopias.

Leave a reply