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  • Insuficiencia pancreática exocrina. Diarrea distensión endoscopia en Bogotá.

    Insuficiencia pancreática exocrina. Diarrea distensión endoscopia en Bogotá.

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    Presentación Clínica y Diagnóstico:

    La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) en un diagnóstico predominantemente clínico. Un paciente con una causa conocida de insuficiencia pancreática el cual se presenta con pérdida de peso y diarrea grasosa (esteatorrea) se le inicia tratamiento sin solicitarle pruebas extensas.  Como un poco más del 20% de los pacientes con pancreatitis crónica terminan en insuficiencia podrían manifestarse  sin historia clínica de dolor sugestivo de pancreatitis, esteatorrea podría ser la presentación clínica.

    Las opciones diagnósticas incluyen la determinación indirecta ( determinación de grasa fecal y elastasa fecal en 72 horas ) o la determinación directa (de secretina-cerulina o prueba de pancreozimina-secretina).

    La esteatorrea es clásicamente definida como una pérdida de 7 gr. De grasa fecal en 24 horas, en el contexto de  una prueba de heces en 72 horas sobre 100gr. de grasa diaria; no obstante, la cuantificación de grasa fecal es inconveniente y difícil. Con la sospecha clínica razonable, una prueba de muestra de materia fecal positiva (sudan en heces) puede ser adecuada para detectar la esteatorrea, pero no permitirá monitorizar la respuesta al tratamiento.

    La prueba de  elastasa fecal puede ser  útil para demostrar una disminución de enzimas endógenas. Se ha encontrado que la elastasa fecal es 72% sensible para insuficiencia pancreatitis severa y una 90% específica. Se tiene menor sensibilidad con esteatorrea leve y no es útil en diabéticos , ya que la elastasa fecal disminuye a medida que la diabetes progresa o es de larga duración.

    En contraste con las mediciones anteriores indirectas de la función pancreática , las medidas directas   como la pruebas de secretina-ceruleina o la secretina-pancreazimina son el “patrón de Oro “ que determina con exactitud la función del páncreas. No obstante el inconveniente de éstas pruebas directas es que son usualmente realizadas en centros especializados  además son demoradas y costosas.

    Las pacientes por lo general consultan  cuando la función pancreática exocrina disminuye por debajo del 10%, lo cual conlleva a malabsorción de lípidos. La esteatorrea ( heces espumosas malolientes y flotantes), pérdida de peso, dolor o molestias abdominales y la distensión abdominal son los síntomas más comunes y se asocian a una digestión inadecuada de las grasas. Incluso con insuficiencia pancreática significativa la digestión de proteínas y carbohidratos permaneces en niveles fisiológicos normales. Sin embargo una vez la insuficiencia pancreática progresa, la malabsorción de grasas se convierte en el problema predominante y es causa de algunos de los síntomas y de deficiencias nutricionales.

    Las consecuencias de  la digestión anormal de las grasas conllevan  a malnutrición, con malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D. E y K ) , disminución de micronutrientes, y disminución de lipoproteínas circulantes. La insuficiencia pancreática exocrina en sí mismo puede conducir a aumento en los desórdenes de motilidad.  Estas alteraciones en la regulación neurohormonal en la motilidad gastrointestinal, específicamente la producción de CCK (creatinquinasa )  y de polipectidos pancreáticos son efectos adversos por la no digestión de alimentos en el intestino, lo cual  conduce a vaciamiento gástrico rápido y alteración de la motilidad antroduodenal y de la vesícula biliar. En las pacientes con IPE no tratados se nota que tienen disminuido los patrones alimenticios y es más rápido el tránsito intestinal lo cual se revierte con la administración de enzimas digestivas. La severidad de tales trastornos de motilidad está a menudo relacionada a la severidad de la insuficiencia pancreática, y esta  puede a menudo estar correlacionada   con la terapia de reemplazo de enzimas.

    Causas de Mal digestión de Grasas y Mal adsorción :

    Existen varias causas de insuficiencia pancreática que conllevan a malabsorción y algunos de estos estados  se han determinado los niveles de enzimas pancreáticas. La pancreatitis crónica ( PC )  y la fibrosis quística (FQ) son las causas más comunes de insuficiencia pancreática irreversible. La diabetes puede también resultar en insuficiencia exocrina. En contraste , la producción disminuida de lipasa pancreática sin destrucción glandular está asociada a la Enfermedad o Sprue Celiaco, la enfermedad de Crohn y al Síndrome de Shwachman- Diamond (asociada a disfunción de la médula ósea con neutropenia cíclica, anemia y trombocitopenia con médula ósea hipo celular y condrodisplasias metafisiarias; es la segunda causa de insuficiencia pancreática exocrina en la infancia y es un rasgo autosómico recesivo ).La insuficiencia pancreática  reversible ha sido reportada en infantes prematuros debido a su estado de inmadurez. El páncreas  llega a madurez completa a los 4 años de edad. Otras causas de mal digestión de lípidos son las obstrucciones de los conductos pancreáticos y la resección quirúrgica.

    Los desórdenes de la motilidad que resultan en rápido vaciamiento gástrico y disminución del tránsito en intestino delgado pueden también  estar asociados  con malabsorción debido  a inadecuada digestión de las grasas. El Transito rápido provoca  una mezcla deficiente de los alimentos con la bilis y las enzimas pancreáticas, adicionalmente reduce el tiempo de contacto con el epitelio absortivo del intestino delgado conduciendo a daño de la digestión y de la absorción y
    afectando la estimulación de la función pancreática. La gastrectomía altera el vaciamiento gástrico, lo cual reduce  la producción de lipasa provocado por un paso rápido del quimo al duodeno resultando en una disminución de la estimulación de las hormonas duodenales que normalmente estimulan al páncreas a liberar enzimas. Hay que anotar que existen algunos estudios de esteatorrea después de gastrectomía que no han demostrado un beneficio de la suplementación con enzimas pancreáticas.

    Laos pacientes con  Diabetes pueden sufrir de insuficiencia exocrina como resultado de falla endocrina, y se puede manifestar  con esteatorrea clásica o más sutilmente con diabetes frágil. Estudios han reportado que la disfunción exocrina ocurre en más del 43% de los diabéticos insulino dependientes, pero su gravedad es generalmente de leve a moderada, y solamente el 1% de estos pacientes requieren tratamiento.
    Insuficiencia exocrina de leve a moderada  fue reportada en el 30% de los diabéticos tipo 2, 19% de los cuales sufrieron insuficiencia severa. Algunos de estos pacientes presentan diarrea no
    relacionada a insuficiencia pancreática sino secundaria a sobrecrecimiento bacteriano por lo que en algunos de éstos pacientes incluso la esteatorrea es multifactorial .

    Causas de Insuficiencia pancreática exocrina y su mecanismo

    A. Pancreatitis crónica, fibrosis quística y Diabetes : Disminución  de producción y liberación de lipasa, incremento en la destrucción de lipasa.

    B. Tumores periampulares, cáncer de cabeza del páncreas, IPMN y tumores benignos: Obstrucción de conductos pancreáticos

    C. Enfermedad Celiaca, Enfermedad de Crohn, Síndrome de Shwachman- Diamond : Estimulación y producción de lipasa endógena disminuida

    D. Gastrectomía, bypass gástrica, resección extensa de intestino delgado: desórdenes de motilidad (disminución del tiempo de contacto con el quimo, disminución de la estimulación de las enzimas pancreáticas).

    Preguntas frecuentes en relación a insuficiencia pancreática exocrina

    ¿Cómo se define la insuficiencia pancreática exocrina?

    La insuficiencia pancreática exocrina ( IPE) ocurre cuando la cantidad de enzimas en el lumen intestinal está por debajo del nivel necesario para la digestión normal de los alimentos que equivale al 10% de la producción normal.

    ¿Cuáles son las causas principales de la insuficiencia pancreática exocrina?

    La insuficiencia exocrina del páncreas (IPE) se puede  producir en cuatro situaciones:

    1. Pérdida del parénquima pancreático; esta situación se da en : pancreatitis crónica, fibrosis quística, tumores pancreáticos, resecciones pancreáticas, diabetes mellitus y VIH.
    2. Imposibilidad para la llegada de las enzimas al duodeno por obstrucción del conducto pancreático. Pancreatitis crónica, fibrosis quística.
    3. No llegada simultanea de las enzimas y los alimentos al duodeno ( asincronia postprandial ) ; es vista en gastrectomías panciales, reconstrucciones I , BII, bypass gástrico y esofagectomía.
    4. Deficiente estimulación del páncreas para la secreción exocrina. Disminución del estímulo es vista en : enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, cirugías gástricasBi , BII y resección duodenal.

    ¿Cómo se diagnóstica la insuficiencia pancreática exocrina?

    Diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina

    Se realiza clínicamente con la presencia de diarrea con esteatorrea asociada a las enfermedades predisponentes; existen pruebas directas e indirectas. Muchas de estas pruebas  no están disponibles  en todos los sitios  y los pacientes con cuadro clínico de diarrea, pérdida de peso y esteatorrea , que tengan patologías que predispongan a la entidad , no necesitan pruebas de demuestren la insuficiencia exocrina del páncreas y se puede iniciar tratamientos sin tener éstas pruebas

    Pruebas directas : Intubación duodenal es el patrón de Oro , pero al ser invasiva, costosa y requerir intubación duodenal para recoger la secreción pancreática pos-estimulación con secretina o CCK no es utilizada en la práctica clínica sino para investigación. La Colangiopancreatografía por RMN con estimulación con secretina permite medir la función exocrina del páncreascon base en el llenado del duodeno después de la estimulación con secretina intravenosa, aún no se ha determinado su sensibilidad y especificidad.

    Pruebas indirectas: Entre ellas la Elastasa-1 fecal ( E1F)  es la más polular actualmente; es una proteasa producida únicamente por el páncreas, no se destruye al pasar por el intestino y se detecta en las heces con anticuerpos monoclonales. Los valores normales están por encima de 200 mcg/g entre 100 y menos de 200 mcg/g indican IPE  y menor de 100mcg/g ndican IPE severa. No permite monitorizar la respuesta al tratamiento. La Ecoendoscopia con elastografía se ha encontrado que al determinar el grado de fibrosis pancreática permite cuantificar la probabilidad de IPE en pacientes con pancreatitis crónica. Los marcadores  nutricionales séricos han demostrado que pueden identificar IPE en pacientes con pancreatitis crónica. La combinación de magnesio ( MG) menos de 2.05 mg% con disminución de albúmina, pre-albúmina, proteína ligadora del retinol y HB glicosilada, se asocia positivamente con IPE con valor predictivo negativo del 91%, es decir que la probabilidad del falso negativo es 9%.Se necesitan estudios adicionales en pacientes que no tengan  pancreatitis crómica. La tinción de Sudan en materia fecal , se realiza  en una muestra de materia fecal tomada al azar; si hay más de  20 glóbulos  de 6-75 micras es definitivamente aumentada; tiene sensibilidad y especificidad de 95%.

     

    Bibliografía:

    1. Aaron Fieker. Jessica Philpott y
      Matine Armand. Division of Digestive Diseases. University of Oklahoma. OKC,
      PK USA. INSERM . U476 “Nutrition Humane et Lipides”. Marseille . F-.13385
      France; Univ. Méditerranée Aix- Marseille 2. Faculté De Médecine. IPHM- IFR 125
      . Marseille. F -13385 France

      Páncreas

      Páncreas

      Pag 59-60.

    2. Insuficiencia pancreática exocrina. Dr.(s) William Otero, Dra Lina Otero, Dr Martín Gómez. Tratado de pancreatología. Pag – 133-147.

    Dr. Guillermo Segundo Pérez González

    MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.

    Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.5203636-6000929

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