INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA (IPE) EN BOGOTÁ

La insuficiencia pancreática enzimática (IPE) es definida como la incapacidad de la secreciòn pancreàtica para mantener una digestion normal  de los alimentos .Puede ser una causa de distensión abdominal, flatulencia, diarrea cronica y pérdida de peso, dolor tipo còlicos abdominales; estos sintomas son causa frecuente en la consulta de gastroenterologìa en Bogotà . La insuficiencia  enzimática pancreática ( IPE  ó EPI  ) es producida por una disminución de la producción enzimática pancreática y /o de la actividad  de las enzimas en la luz intestinal por debajo del nivel del umbral requerido para mantener una digestión normal asociada a enfermedades pancreáticas crónicas como la pancreatitis crónica

La deficiencia de lipasa es la clave determinante de los síntomas clínicos y de las complicaciones  de la IPE. Se debe tener en cuenta :

  • El promedio de producción de lipasa es de 2000 a 4000 UI /min e inicia después de ingerir comidas y se mantiene durante 4 horas ( total de 480.000 a 960.000 UI de lipasa por comida ) .
  • La maldigestión ocurre cuando los niveles de producción de lipasa disminuyen menos del 10% de la velocidad de producción normal.

¿Cuáles son los mecanismos que provocan la insuficiencia pancreática exocrina?

La funciòn pancreàtica (digestion) y la secreciòn pancreaytica no son sinònimos.

Mecanismo  que llevan a una insuficiencia pancreática enzimática :

  1. La disminución del tejido funcional pancreático ó la disminución de la estimulación neurohormonal endógena conllevan a disminución en la producción de enzimas pancreáticas.
  2. La obstrucción del conducto pancreático conlleva a una disminución de la liberación de enzimas pancreáticas y de bicarbonato.
  3. La asincronia entre el vaciamiento gástrico y la secreción pancreática conlleva a una degradación prematura de las enzimas pancreáticas.
  4. La disminución del ph duodenal conlleva a a una disminución de la activación de las enzimas pancreáticas.

¿Cómo se manifiesta la insuficiencia pancreática exocrina?

Consecuencias de la IPE:

  • Deficiencia de vitaminas liposolubles ( A,D,E y K ) .
  • Malnutrición.
  • Pérdida de peso.
  • Enfermedad ósea metabólica. Esta aumentada en la presencia de pancreatitis crónica. (del 33% al 87% de los pacientes con CP ) Otras causas : Alcohol y Tabaquismo; malabsorción de nutrientes , deficiencia de vitamina D.
  • Inflamación crónica del páncreas.

¿Cómo se diagnóstica la insuficiencia pancreática exocrina ?

Entre las causas que provocan la insuficiencia pancreática exocrina se encuentran :

  1. La pancreatitis crónica ( CP )
  2. El cáncer de páncreas (obstrucciòn del conducto pancreatico  y atrofia del pancreas)
  3. Pancreatitis agudas ( AP)
  4. Cirugías pancreáticas
  5. Cirugías gástricas ( bariátricas ) (reducciòn de la liberacion de colecistocinina y cambios anatòmicos que provocan asincronia entre pasaje de nutrientes y liberaciòn de secrecion biliopancreatica )
  6. Fibrosis quistica
  7. Pancreatitis necrotizante aguda (25% de los pacientes con pancreatitis aguda ). Alcohol
  8. Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la insuficiencia pancreática exocrina ?

Manifestaciones clínicas de la insuficiencia pancreática exocrina:

  • Flatulencia, distensión abdominal y dolor abdominal
  • Aumento de los ruidos intestinales
  • Diarreas (esteatorreas)
  • Pérdida de peso involuntaria
  • SIBO ( Sobrecrecimiento bacteriano )

¿Cuáles son las pruebas diagnósticas para insuficiencia pancreática exocrina ?

Pruebas o test diagnósticos:

  1. Elastasa fecal-1 (FE-1). Enzima específica del páncreas , Medida de la concentración en heces. Tiene la ventaja que es un método disponible de fácil acceso  y solo se toma una muestra. Desventajas: sensibilidad leve a moderada para EPI y se las heces son acuosas puede dar falso positivo.
  2. Cuantificación de la grasa fecal. Debe consumirse 100 gramos de graso por dia por 5 días y recoger las heces de 72 horas. Se puede determinar el coeficiente de absorción de grasa (CFA ) ; el cual se basa en la cantidad de grasa en heces y el contenido de grasa de la dieta. Es la prueba de oro para diagnosticar esteatorrea. Desventaja incómodo y no especifico de EPI .
  3. Prueba con endoscopia de función pancreática ( e PFT ) . Mide la producción de bicarbonato o de enzimas pancreáticas después de estimulación con secretina y ó CCK. Una leve disminución de enzimas pancreáticas puede indicar (CP) pero no necesariamente indica EPI.
  4. Prueba de aliento con triglicéridos marcado con C13: determina la actividad lipolítica intraluminal post ingesta de una comida estándar que contiene triglicéridos con C13 radioactivo. ( No disponible en USA ; disponible en España)

Aunque el ultrasonido endoscòpico o Ecoendoscopia explora ecoestructura y no funciòn puede ser de ayuda para valorar los criterios ecoendoscopicos de pancreatitis cròniuca

¿Como se trata la insuficiencia pancreatica exocrina ?

El tratamiento se basa sobre la inhibiciòn de la secreciòn àcida del estomago y la administracion de enzimas pancreaticas con microesferas con cubierta enterica menores de 2 mm (PERT) el fundamento de este tratamiento se basa en el control de los sìntomas con ganancia de peso y mejoria del estado nutricional .

Es de anotar  que el PERT esta asociado  con alivio de los sìntomas, mejoria de la calidad de vida y prolongacion de  la sobrevida en pacientes con cancer de pancreas no resecable y se considera un apoyo esencial en estos pacientes.

Conclusiones:

La disminución de la producción de enzimas pancreáticas y/ó de su actividad en la luz intestinal conlleva a una disminución del umbral requerido para mantener la digestión normal; esto  puede llevar a deficiencias de vitaminas, malnutrición y pérdida de peso y contribuye a enfermedad ósea metabólica. Los síntomas de la IPE son  inespecíficos pueden ir desde dispepsia manifestada por dolor en epigastrio irradiado al dorso, distensión flatulencia y diarrea por lo que  la sospecha clínica es requerida para hacer el diagnóstico. Las pruebas disponibles son poco específicas y de baja sensibilidad.

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DR. GUILLERMO SEGUNDO PÉREZ GONZÁLEZ

Gastroenterólogo. Noviembre 30 de 2019. Actualizaciòn

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