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  • INTESTINO IRRITABLE Y ALTERACION DE LA FLORA INTESTINAL EN BOGOTA

    INTESTINO IRRITABLE Y ALTERACION DE LA FLORA INTESTINAL EN BOGOTA

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    En el  intestino irritable se presenta alteración en la flora intestinal muchas veces influenciada por infecciones intestinales previas ya sean bacterianas o virales que parecen en muchos casos tener este antecedente.

    ¿ Qué es el síndrome de intestino Irritable ?

    Es un desorden gastrointestinal funcional acompañada  de un número  de condiciones del tipo trastornos funcionales  más que un  daño estructural. Se caracteriza por  dolor abdominal combinado  con un cambio no predecible del hábito gastrointestinal que oscila entre estreñimiento, diarrea o alternado ambas molestias.  La realización de una colonoscopia en Bogotá es útil en descartar patología orgánica asociada sobre todo  si los pacientes presentan signos de alarma  (pérdida de peso , sangrado digestivo  ó anemia ). La colonoscopia con sedación en Bogotá además es útil cuando el síndrome de intestino irritable se presenta  después de los 35 años de edad .

    ¿Qué tan frecuente es el Síndrome de intestino irritable ?

    El síndrome de intestino irritable  afecta entre el 10% al 15% de la población. Constituye una de las enfermedades más comunes en la consulta de gastroenterología en Bogotá vistas por gastroenterólogos.

    ¿Cuántos tipos de Síndrome de intestino Irritable existen?

    Se clasifican arbitrariamente en tres tipos :  IBS con constipación  ( IBS-C ) , IBS con diarrea (IBS-d) y IBS con alternancia de estreñimiento o diarrea ( IBS-M )

    ¿Que causa el Síndrome de intestino Irritable ?

    La fisiopatología del intestino irritable (IBS) es poco entendida  pero se ha sugerido  como mecanismos causales una disfunción autonómica, hipersensibilidad viscelal, inflamación de bajo grado y una disbiosis o alteración de la flora intestinal.  Existe  fuerte evidencia clínica que los síntomas del intestino irritable apareceden después de una infección gastrointestinal, posiblemente  como resultado  de un disturbio o disbalance  de la microbiota intestinal. En particular  se ha descrito después  de infecciones con Campylobacter jejuni y con  Clostridium difficile (CDI )  como también con gastroenteritis viral, pero  probablemente  estos pueden ser gatillo  de algún tipo de  infección  gastrointestinal. Además los síntomas  han sido descritos después de terapia antibiótica en aproximadamente el 30% de los pacientes con IBS; es especial cuando son de uso prolongado.

    ¿Cuales son los tratamientos más nuevos del Síndrome de intestino Irritable ?

    Paradójicamente  algunos antibióticos han mostrado  mejoría de los síntomas de Intestino Irritable por ejemplo la rifaximina de amplio espectro y no absorbible; ha demostrado eficacia sostenida en pacientes  con la variedad diarrea o mixta en varios estudios. El  uso  de la rifaximina fue basado inicialmente en la hipótesis que algunos pacientes con intestino irritable tenían  sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado  (SIBO ) . No obstante el papel del SIBO  en IBS es sin enbargo controvertido y no es claro si lo origina o es secundario  a un problema de dismotilidad asociada con IBS . Las técnicas utilizadas para identificar SIBO (Test de aliento espirado con lactulosa ) pueden ser útiles pero varían  de acuerdo a si el transito intestinal es lento ó rápido y es mejor utilizar un solo sustrato en la prueba como es la lactulosa.

    Es interesante  como se ha intensificado  resultados que evidencia que el microbioma en pacientes con IBS puede ser ANORMAL cuando se compara  con controles sanos, lo a menudo llamado disbiosis. Análisis de la microbiota  han aportado  diferencian en cantidad y calidad en la microbiota intestinal de pacientes sanos comparados con IBS; no obstante también se han encontrado ésas alteraciones en individuos de la población sano sin IBS lo cual dificulta la comparación de estas dos poblaciones. Existe una variedad de factores  internos y externos involucrados  en determinar la composición final de la microbiota intestinal en un individuo en particular para determinar si es sana o no. Adicionalmente existen reportes  de inflamación de bajo grado presentes en biopsias de pacientes con IBS Si esta inflamación es provocada por infecciones previas o si están  vinculadas a la disbiosis no está claro .

    En los últimos años se ha enfocado el tratamiento no a tratar los síntomas sino la causa y como la disbiosis es una   la manipulación de la flora intestinal ha sido en enfoque terapéutico reciente más atractivo. Se ha intentado modificar la flora intestinal utilizando antibióticos y probióticos en el manejo del IBS.

    Una dieta baja en oligosacaridos fermentables  (FODMAP)  es una intervención popular que reduce los síntomas en un 75% de los pacientes; recientes estudios han encontrado una reducción en la diversidad  de bacterias  y en la abundancia de estas llevando esta dieta. La dieta FODMAP debe estar enfocada en disminuir los síntomas pero no es recomendada de manera permanente. Inevitablemente, la restricción FODMAP conduce a una baja ingesta de fibra dietética y se ha sugerido que el pan de centeno, que es bajo en FODMAPs, puede ser una forma aumentar la fibra dietética en aquellas personas que reacionan a relajar la dieta . La evidencia continúa para acumular que una dieta baja de FODMAP es beneficiosa en el SII, pero no está claro si se trata de los cambios microbianos asociados con esta dieta que conducen a la mejora de los síntomas.

    Otros mecanismos por los cuales FODMAP restricción pueden mejorar los síntomas incluyen un efecto Histamina o ácidos grasos de cadena corta. Grado bajo Inflamación de la mucosa se ha implicado en la fisiopatología del SII. La histamina es un mediador inflamatorio y niveles de este neurotransmisor Han demostrado disminuir después de Una dieta baja FODMAP [14 & ]. Además, los autores Perfiló la microbiota intestinal y reportó un aumento En la riqueza y diversidad de las Actinobacterias FODMAP grupo de restricción. Un nuevo estudio demostró Una reducción en el número de Ácidos grasos siguiendo FODMAP restricción [15]. Estas se producen después de la fermentación de Fibra, y se sugiere disminuir el tiempo de tránsito, Una observación que fue apoyada por una mayor En pacientes con IBS-D

    ¿QUÉ UTILIDAD TIENEN LOS  PREBIOTICOS EN EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ?

    Son definidos como ingredientes de alimentos no digeribles , los cuales tienen efectos benéficos en el huésped debido a estimulación selectiva del crecimiento de un número limitado  de bacterias del colon. En consecuencia no sorprende  que su  potencial terapéutico en IBS haya sido explorado. Sin embargo algunos prebióticos se parecen a la dieta FODMAPs y esto no debe ser tonado en consideración. Una investigación en particular realizada con  la goma guar hidrolizada, la cual  es conocida  por incrementar el número de bifidobacilos, lactobacilos spp y ácidos grasos de cadena corta, estableció mejoría significativa en la distensión abdominal siguiente al tratamiento. No obstante no humo diferencias significativas establecidas  en la puntuación de dolor, frecuencia de defecaciones o calidad en general de vida siguiente al tratamiento.

    Un reciente estudio que evaluó el efecto potencial de fructo-oligosacaridos  de cadena corta ( scFOS)  en pacientes con IBS que tenían hipersensibilidad visceral el autor estableció que estos productos  mejoraban la ansiedad  pero solo como resultado en una reducción en la  hipersensibilidad visceral en el subgrupo de constipación.. Adicionalmente un análisis de la microbiota fecal demostró  un incremento en el número de  bifidobacterias seguida al tratamiento cuando se comparo con el grupo placebo.

    ¿QUÉ UTILIDAD TIENEN LOS  PROBIOTICOS EN EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ?

    La manipulación de la microbiota utilizando probióticos en la consulta de gastroenterología en pacientes con IBS ha sido valorada en cerca de 30 estudios controlados y randomizados. Existe algunas diferencias  entre diferentes preparaciones de probióticos; lo cual varia con la formulación, algunos contienen solo organismos, y otros  múltiples organismos, En metanálisis demostró un efecto positivo para los pacientes con IBS, aunque el uso de este tipo de análisis para probióticos debe ser tratado con cuidado. Esto es debido a que las preparaciones de probióticos pueden exhibir  un gran  rando de actividades  dependiendo de que organismos contienen. Se necesitan estudios adicionales para identificar el mejor tratamiento para un paciente en particular.

    Un estudio de investigación con el Bacilo coagulans MTCC 5856 estableció mejoría en los síntomas de IBS incluyendo  dolor abdominal , diarrea,y distensión en pacientes con la forma diarreica de esta condición. Se cree que los productos que aumentes los ácidos grasos libres  pueden mejorar el transito intestinal y por ende el estreñimiento o constipación en pacientes que lo padecen.

    Un estudio investigo el efecto del Lactobacillus  casei  Shirota y otro investitigo unas mezcla de lactobacullus aciddofilus, rhamnosus, Bifidobacullos breve , actis longus y streptococos thermophilus y ambos estudios fallaron  en mostrar efecto significativo para mejorar esta condición por lo cual no todos los probióticos son efectivos  en esta condición particular .

    ¿Qué antibióticos son necesarios para tratar el Intestino Irritable?

    El debate acerca del papel potencial de los antibióticos en el tratamiento del Sindrome de Intestino Irritable continua; el estudio TARGET III investigo el uso por largo tiempo de rifaximina en pacientes con IBS. Los autores establecieron de que el 64% de los respondedores iniciales a un ciclo durante 15 dias con rifaximina desarrollaron recurrencia de los síntomas de IBS durante  las 18 semanas siguientes. Adicionalmente las ratas de respuesta a retratamiento con rifaximina demostraron porcentajes de respuesta similares al tratamiento inicial. Sin embargo existen todavía algunas reservas hacerca del uso repetitivo de rifaximina y si esta respuesta se mantiene después de  múltiples tratamientos. La posibilidad de resistencia microbiana e infección con Clostridium Difficile también necesitan ser tomados  en cuenta cuando  es considerado  continuar con retratamientos. Adicionalmente  la ganancia de respuesta al tratamiento reportada con la rifaximina  comparada a placebo  es solamente del 9% y su mayor utilidad es identificar aquellos pacientes quienes  obtienen los beneficios mayores para este tratamiento. El tratamiento con rifaximina debe ser reservado para pacientes con  SIBO (sobrecrecimiento bacteriano ) documentado . Analisis de cohorte retrospectivos sugieren  que los pacientes con IBS deben ser seleccionados para tratamiento con antibióticos siempre y cuando tengan niveles de hidrógeno espirado elevados en los test de hidrogeno espirado con lactulosa y niveles elevados de metano. Un estudio que evaluó  el uso de rifaximina en pacientes con IBS quienes dieron negativa la prueba de Test de hidrogeno espirado con lactulosa para SIBO parecían mostrar un tiempo de transito colónico incrementado en aquellos sin constipación, lo cual se acompaño por un incremento en la totalidad de la diversidad bacteriana. Este hallazgo inexplicable de un incremento en la diversidad bacteriana, seguido de la administración de antibióticos de amplio expectro, merece más investigación para ser confirmado.

    El papel del uso de antibióticos en el tratamiento del IBS permanece controvertido. No obstante  en aquellos pacientes  con un Test de hidrógeno espirado con lactulosa positivo,el tratamiento antibiótico con un curso de rifaximina puede ser benéfico.

    ¿Qué son los simbióticos?

    Son una combinación de prebióticos y probióticos ; los estudios realizados parecen determinar que los  prebióticos tienen un impacto sobre la flora.

    ¿Trasplante de materia fecal y síndrome de intestino delgado?

    Existe reporte de casos que sugieren que el FMT es benéfico en el tratamiento de IBS refractario. Halvoet et al  reporto el uso de FMT en una serie de casos de 12 pacientes con IBS-D, con  75% de mejoría y un alivio global de molestias incluyendo la distensión abdominal a la semana 12 post trasplante de materia fecal. Estos pacientes reportaron mejoría del dolor abdominal, distensión, flatulencia y de la calidad de vida. Los pacientes seguidos a un año se sostenían en la mejoría de los síntomas. Existe algunas  dudas como la seguridad del material del donador así como la dosis y la mejor ruta de administración. Es probable de que el trasplante de materia fecal tenga uso en las variantes más severas de Intestino Irritable.

     

    Bibliografia

    1. Simrén M. Barbara G. Flint HJ, et al Intestinal microbiota in funtional bowel disordres: a Rome founbdation report. Gut 2013: 62:159-176
    2. Leatikainen R, KoskenpatoJ, Hongisto SM, et al .Randomised clinical trial: low. FODMAP rye bread vs. regular rye bread to relieve the symptoms of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol ther 2016 ; 44;460-470
    3. Ford AC, Quigley EM. Lacy BE, et al . Efficacy of prebiotics, probiotics and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopatic constipation:systematic review and meta-analysis. Am j Gastroenterol 2014 ;109:1547-1561.
    4. Lembo A, Pimentel M, Rao SS, et al . Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in patient with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2016.
    5. Halvoet T, Joossens M, Wang J, et al . Assessment of faecal microbial transfer in irritable bowel syndrome with severe bloating. Gut 2016.

    DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ M . Internista-Gastroenterologo. Febrero 2017. Bogotá-Colombia.

     

     

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