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  • LA CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA EN BOGOTA EN EL MANEJO DEL REFLUJO DE DIFICIL CONTROL.

    LA CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA EN BOGOTA EN EL MANEJO DEL REFLUJO DE DIFICIL CONTROL.

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    El reflujo gastroesofágico patológico es una enfermedad muy común en la consulta de gastroenterología en Bogotá y Chía;  se manifiesta con síntomas típicos como las agrieras, acidez, regurgitación o pirosis ( quemazón o ardor retroesternal ) y otros menos comunes como los que se presentan como extraesofágicos como la Tos, cambio o pérdida del tono de la voz, e incluso el Asma bronquial. Poco menos de  la mitad de los pacientes no responden a manejo médico convencional como son cambios en el estilo de vida ( pérdida de peso , evitar el tabaco, disminuir las bebidas oscuras y dormir con la cabecera de la cama levantada así como esperar mínimo 3 horas después de las comidas antes de acostarse) y a la ingesta de IBP I inhibidores de la Bomba de protones como es el Omeprasol y demás medicamentos a fines.

    Existen 2 escenarios que se presentan en la consulta de gastroenterología:

    Primero:Pacientes con enfermedad por reglujo gastroesofágico ( ERGE o GERD)  documentado que no responden a IBP.

    Segundo:Pacientes con Pirosis quines no responden a IBP ( sin historia de ERGE documentada ) .

    ¿ Cuáles son las recomendaciones para evitar el reflujo en la noche ?

    Son :

    • Evitar ingerior alimentos 3 horas antes de acostarse
    • Elevar la cabecera de la cama
    • Evitar acostarse de medio lado derecho
    • Apagar la luz al acostarse para minimizar los trastornos del sueño
    • Iniciar tratamiento con IBP a dosis e intervalos adecuados y si los síntomas son de predominio nocturno administrarlos antes de la cena.
    • Dividir la dosis de IBP am y pm antes de las comidas
    • Adicionar Anti H2 ( Ranitidina ) o alginatro de sodio ( Gaviscon ) antes de acostarse

     

    ¿ Còmo se maneja la Pirosis  en los pacientes con reflujo gastroesofàgico ?

    Si el paciente presenta signos de alarma ( pèrdida de peso , anemia o sangrado digestivo ) se recomienda realizar una endoscopia digestiva alta en Bogotà. Lo recomendado inicialmente es modificar el estilo de vida y optimizar el tratamiento con IBP, en ocasiones incluso cambiar de IBP ò adicionar un ANTI H2 ( Ranitidina ) , alginato de sodio , prokinèticos e incluso baclofen y redireccionamiento psicológico. Si el paciente persiste con la pirosis o mejora parcialmente el paso siguiente es doblar la dosis de IBP  si no hay mejoría una endoscopia alta con biopsias es lo recomendado si existen erosiones se deben tratar y si en la endoscopia no se evidencian erosiones ( Esofagitis no erosiva )  el paso siguiente es realizar un estudio de monitoreo con ph metria esofágica con impedanciometria en Bogotà o Chìa para descartar con los índices sintomáticos un esófago hipersensible y si es negativa se recomienda descartar un trastorno motor esofágico con un estudio de manometría esofágica de alta resolución y considerar si esta es normal la presencia del diagnòstico de una Pirosis funcional la cual se maneja con neuromoduladores , intervención psicológica e incluso  terapia complementaria o alternativa .

    Es decir en pacientes que presentan una esofagitis no erosiva el estudio de ph metria esofágica con impedanciometria en Bogotà ò Chìa permite determinar la asociación sintomática positiva o negativa ( IAS o SAP ) y si este monitoreo es normal considerar descartando un trastorno motor esofágico una pirosis funcional.

    ¿Cuàles son las causa del reflujo gastroesofagico o la pirosis refractaria sin respuesta a tratamiento ?

    Entre las causas de no respuesta se encuentran : psicológicas, bolsillo àcido , reflujo àcido , pirosis funcional, esófago hiperesensible, disminución de la biodisponibilidad de los IBP, metabolismo rápido de IBP, resistencia al IBP, tiempo de dosificación inadecuado, esofagitis eosinofìlica, reflujo àcido débil, reflujo alcalino débil, reflujo àcido persistente o retardo en el vaciamiento gástrico.

    La mitad de los paciente con pirosis refractaria  a dosis dobles de IBP durante una ph metria esofágica con impedanciometria es estudio es negativo o normal; un 37% presentan un reflujo àcido débil y solamente un  11% un reflujo àcido.

    Fenotipos de los no respondedores a los IBP :  55% Pirosis funcional,36% Esòfago hipersensible  y 10% reflujo àcido persistente.

    Los pacientes con Pirosis funcional se caracterizan por no presentar alivio de los síntomas a pesar de terapia antisecretora òptima y estudio de ph metria esofágica con impedanciometria normal mientras que los que presntar esófago hipersensible los síntomas  retroestarnales son pirosis y dolor toraxico en la  endoscopia normal e índices sintomàsticos positivos durante el monitoreo de ph metria esofágica.

    Los Neuromoduladores que ofrecen mejor respuesra en el manejo del esófago hipersensible y la pirosis funcional refractaria  son el Gabapentin  (66% ) seguido por La Teofilina (58%) , la sertralina (57%) y la amitriptilina un 52% .

    Para manejo de pacientes con predominio dolor  los de mejor resultados son el venlafaxina, la sertralina y por último la impipramina y el trazadone y los que mejorar mas globalmente la salud son el venlafaxine, la serttralina seguido por trazadona y la imipramina.

    En el dolor toracico funcional se han descrito : terapia cognitiva de comportamiento, hipnoterapia, terapia psicològica multicomponente, psicoterapia dinàmica y de atenciòn plena.

     

    Bibliografía:

    1. Ronni Fass Md. Profesor de Medicina de Caee Western Reserve University. Syllabus. 2018 . Postgraduate Course. Washington.
    2. Fujiwara Y and Fass R. J. Gastroemyerology. 2012: 47: 760- 9
    3. Gyawali CP and Fass R. Gastroenterology. 2018 Jan , 154(2): 302-318.
    4. Aziz Q. Fass R et al . Gastroenterology 2016 : 150 : 1368-1379
    5. Mainie I , et al Gut . 2006 : 55 : 1398-1402.
    6. Roman S et al : Neurogastroenterol Motil. 2015 ; 27 : 1667-74
    7. Abdallah J et al. Clin. Gastroenterol Hepatol 2018.
    8. Nguyen TMT, et al Aliment Pharmacol. Ther . 2012 ; 35 :493-500
    9. Yamasaki T. Fass R . Curr Opin Gastroenterol. 2017; 33. 293-300

     

    DR . GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ. Junio 19 de 2018. Gastroenterolgìa . Bogotà – Chìa – Colombia.

     

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