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  • MANEJO POR ENDOSCOPIA EN BOGOTA  DE LA NECROSIS PANCREATICA

    MANEJO POR ENDOSCOPIA EN BOGOTA DE LA NECROSIS PANCREATICA

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    La Necrosis es una importante complicación de la pancreatitis aguda, y varios pacientes con necrosis requieren de intervención. El tratamiento a cambiado drásticamente de quirúrgico a manejo endoscópico y percutáneo basado en estudios de comparación de resultados . En esta revisión se toca los aspectos más importantes del manejo por endoscopia de las necrosis pancreáticas.

    Más del 10% de los paciente con pancreatitis aguda desarrollan necrosis del páncreas y/o necrosis peripancreatica, que se define como un área que de no realce en un TAC o RM con contraste. Las colecciones necróticas agudas,  contienen tejido necrótico y no tienen una pared definida. Las necrosis amurallada es una colección de necrosis encapsulada dentro de una pared y se forma a partir del anterior requiriendo de más de 4 semanas para su formación madura, a diferencia de la necrosis amurallada, los pseudoquistes tienen una fisiopatología diferente y su contenido no es  sólido.

    Algunos pacientes con necrosis responden bien al manejo expectante exclusivamente. Las indicaciones para intervención incluyen necrosis infectada, hemorragia, obstrucción del TGI o de la vía biliar por la necrosis amurallada y el dolor persistente y la intolerancia a la vía oral asociada una gran colección. Un esquema de tratamiento antibiótico debe usarse para estabilizar al pacientes con necrosis infectadas antes de realizar un procedimiento endoscópico, y un curso de alimentación enteral (no oral) para paciente con intolerancia a la vía oral  y dar la oportunidad a que la necrosis madure. La intervención temprana puede ser necesaria y hacer drenaje endoscópico de la lesión en 2 semanas desde el inicio de la pancreatitis si se tiene paciente inestable hemodinamicamente a pesar de tener tratamiento antibiótico instaurado.

    La mayoría de las necrosis amuralladas son susceptibles de drenaje por vía del estómago y/o duodeno. Extensiones hacia la pelvis o las goteras paracolicas típicamente se comunican con una necrosis amurallada (NA) central  y pueden manejarse vía endoscópica, algunas requerirán de drenaje percutáneo.

    El drenaje endoscópico se realiza por medio de ultrasonido endoscópico, el drenaje en varios puntos se asociado a mejores desenlaces en los pacientes, y nosotros preferimos hacer drenaje por ambos tanto el estómago como el duodeno durante el procedimiento endoscópico inicial si es anatómicamente posible. Los Stents metálicos de oposición a la luz  (LAMS) se pueden usar para crear sitios de drenaje y por su gran calibre puede facilitar la digestión del material necrótico por los jugos gástricos y el paso espontaneo de los mismos a través de los intestinos. Algunos expertos sugieren suspender los IBS a los pacientes sin ulceras para acelerar este proceso.

    Evidencia retrospectiva sugiere que LAMS está asociado con menos efectos adversos comparados con stents plásticos. Nosotros favorecemos el uso de LAMS en el menos uno de los sitios de drenaje, excepto en pacientes en que las colecciones tienen muy poco material solido (confirmado por resonancia o ultrasonido) y pueden resolver solo con un stent plástico. Nosotros administramos antibióticos profilácticos antes de la realización del drenaje del NA y el material de este se envía a estudio bacteriológico y micológico cuando se sospecha de una infección.

    La necrosectomía endoscópica (NE) es la remoción endoscópica del material solido del NA por vía transluminal o percutánea del sitio de drenaje. En la mayoría de los casos el material solido adherente requiere el uso de agarradores o asas. El calibre del punto de drenaje es normalmente el factor limitante en EN, y la dilatación del balón a 18-20mm puede facilitar la resección de grandes segmentos de necrosis aunque puede que aumente el riesgo de perforación.  Múltiples sesiones endoscópicas pueden requerirse y típicamente realizamos  semanalmente hasta que se haya completado la necrosectomia, La EN debería realizarse bajo insuflación con CO2.

    El advenimiento de la NE a mejorado el resultado del tratamiento endoscópico comparado con drenaje y lavado solamente,  y la técnica ha sido ampliamente aceptada. Sin embargo, eventos adversos serios como lo son la hemorragia, perforación de la colección y émbolos de aire pueden ocurrir, con una tasa de morbilidad de 27% y una tasa de mortalidad del 4% en una revisión reciente. En nuestra experiencia la mitad de los pacientes que su NA que son drenados con LAMS van a resolver su necrosis espontáneamente sin necesidad de NE. A pesar de lo anterior todavía no se han establecido los factores que indican el uso de necrosectomía endoscopica. Nosotros ofrecemos un abordaje de escalonamiento en el que se reserva  NE para pacientes que no mejoran clínicamente que tienen grandes cantidades de material sólido persistente en la colección en un seguimiento de imagen y los pacientes con complicaciones como sepsis por un mal control de la NA. La necrosectomía endoscópica ( NE)  se requerirá de forma inicial en pacientes con grandes cantidades de necrosis sólida.

    Después de iniciar terapia endoscópica de la  necrosis amurralada (NA) se deben tener en cuenta diferentes parámetros:

    • Terapia antibiótica continua puede ser requerida, todos los organismo cultivados del drenaje de una NA no requieren tratamiento, pero cultivos obtenidos durante la endoscopia pueden guiar el cubrimiento antibiótico si una sepsis llegase a ocurrir.
    • La postura temprana de drenajes percutáneos se debe considerar cuando la NA este pobremente drenada, esto se puede usar para hacer lavado de la colección.
    • Optimizar estado nutricional es un componente importante para un manejo exitoso de la NA. La mayoría de los pacientes pueden comer después del drenaje, sin embrago algunos tienen obstrucción gastroduodenal o dismotilidad y requerirán alimentación vía tubo nasoyeyunal o por yeyunostomia percutánea
    • La NA puede fistulizarse al duodeno, colon, pleura o de forma percutánea, la mayoría de estas fistulas cerrara espontáneamente una vez la necrosis se resuelva y la cavidad se cure, en la minoría de los casos se requerirá de cierre endoscópico de la fistula
    • Pacientes con sospecha de síndrome de ducto pancreático desconectado ó roto pueden tener síntomas recurrentes después del cierre del punto de drenaje. Para esos que tienen drenaje solo por el estómago puede ser apropiado stents de forma indefinida, para así evitar el cierre de la fistula gastropancreatica. En contraste la mayoría de los drenajes duodenales permanecen permeables después de la remoción de los stents.

    Los efectos adversos en el tratamiento de NA pueden ocurrir y resultados exitosos dependen de un endoscopista experimentado que sea capaz de reconocer prontamente quien requerirá de tratamiento de los eventos adversos.

    A pesar de que LAMS ha mejorado el manejo de NA existen eventos adversos asociados a su uso. Primero largos pedazos de material necrótico sólido pueden obstruir el lumen del stent y precipitar sepsis, segundo LAMS puede erosionar la vasculatura adyacente mientras colapsa la NA causando sangrado y finalmente un fenómeno de stent enterrado  pueden ocurrir con uso de LAMS que resulta en una remoción difícil. Para evita estos eventos la postura de stents con doble cola de cerdo deberían ponerse junto con el LAMS y la remoción temprana del mismo .

    La hemorragia frecuentemente ocurre en el punto endoscópico de drenaje y típicamente responde bien con la postura de un LAMS a través del sitio. El sangrado desde la NA puede ocurrir, especialmente si existen varices en la pared, sangrados pequeños se pueden controlar endoscópicamente con una inyección de epinefrina diluida, clips o ligadura con banda. El sangrado de vasos más grandes requerirán de una angiografía urgente, angioterapia guiada por cirugía o cirugía.

    La perforación de la colección puede ser visualmente aparente durante la necrosectomia, o se puede sospechar cuando el paciente desarrolla abdomen  en tabla, ha empeorado el dolor o desarrolla sepsis. Perforaciones visibles que ocurren durante la NE que no son complicadas por la poca contaminación peritoneal que se pueden cerrar endoscópicamente, perforación de localización desconocida en el contexto de necrosis sólida persistente es una indicación de cirugía urgente.

    La sepsis que ocurre durante el seguimiento usualmente es por un inadecuado drenaje de la NA, los sitios de drenaje pueden estar ocluidos con necrosis  solidas o porciones distales de la colección que quedaron parcialmente drenadas, una manejo endoscópico y/o percutáneo es típicamente necesario.

     

    Referencias Bibliográficas

    1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis- 2012. Revision of the Atlanta classificationand definitions by international consensus. Gut. 2013; 62: 102-11
    2. Varadarajulu A. Phadnis Ma , Christein JD et al. Multiples transluminal gateway technique for EUS- guided drainage of symtomatic ealled-off pancreatic necrosis : GIE, 2011 ; 74-80
    3. BazerbachiF, Sawas T, Vargas EJ, et al Metal Stent vs Plastic Stents for the Management of pancreaticWalled- off Necrosis. A SystematicReview and Meta-Amalysis. GIE. 2018; 87:30-42
    4. Bakker OJ, Van Santvoort HC, Van NrunschotS, et . al . Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial JAMA. 2012; 307: 1053-61
    5. Van Grinsven J, Van Brunschot S, Bakker OJ, et al . Diagnostic strategy and timing of intervention in infected necrotizing pacteatitis: an international expert survey and case vignette study. HPB (Oxford ) . 2016; 18:49-56.
    6. Isayama H, Nakai Y, rerknimitr R , et al . Asian consensus statements on endoscopic management of walled. Off necrosis. Part2: endoscopic management. J Gastroenterol Hepatol. 2016; 31: 1555-65

     

    1. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ . Médico Internista – Gastroenterólogo – Endoscopista –Ecoendoscopista. Universidad de Cartagena – Pontificia Universidad Javeriana – Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario – Univerisidad Oberta de Cataluña Barcelona España . Bogotá Colombia .

     

    Mención de agradecimiento especial al DR. Guillermo Pérez Pérez Médico y Cirujano . Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia. ( Colaborador en la revisión del tema )

     

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