PANCREATITIS AUTOINMUNE ENFERMEDAD ASOCIADA A IgG4
La pancreatitis autoinmune (PAI) hace parte de la enfermedad asociada a IgG4; entidad nueva mucho más común en hombres que en mujeres, por lo general en jóvenes y en mayores de 50 años (20-80 años). Es vista con poca frecuencia en la consulta de gastroenterologia en Bogotá dado a que es infradiagnosticada.
La enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4 (ER-IgG4) es un proceso fibroinflamatorio relacionado con la inmunomediación. Puede afectar a múltiples órganos, condicionar en ellos lesiones tumefactivas, destructivas y fracaso orgánico. Los más frecuentes afectados son el páncreas, la vía biliar, las glándulas salivares mayores, lacrimales, retro peritoneo y linfáticos. Otros órganos incluyen tejidos peri orbitaria, hipófisis, riñones, pulmones, meninges, mama, próstata, tiroides, pericardio y piel.
En los últimos años, la enfermedad asociada a IgG4 ha sido reconocida como un trastorno sistémico unificado que enlaza muchas afecciones individuales de órganos, antes no relacionadas y conocidas como entidades diferentes.
Es una enfermedad reciente, de causa desconocida, que comprende un amplio espectro de alteraciones con características patológicas, serológicas y clínicas comunes. Infra diagnosticada y confundida con cáncer, infección u otras enfermedades con Sjogren o Wegener.
Las características comunes compartidas por las distintas entidades que componen la Er-IgG4 son:
- Tumefacción de aspecto neoplásico de los órganos afectados
- Infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas IgG4 positivas.
- Grado variable de fibrosis con patrón estoriforme
- El 60-70% de los pacientes elevan Ig-G4 sérica
- La gran mayoría de los pacientes responden a glucocorticoides, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad.
En el 2001 se describió la asociación de la pancreatitis autoinmune (PAI) con cifras elevadas de IGG4 plasmáticas; este hallazgo fue en adelante un criterio para el diagnóstico de la PAI tipo 1 y con el tiempo para la ER-IgG4.
En el 2003 se observó que los pacientes con PAI tipo 1 tenían lesiones fibroinflamatorio ricas en células IgG4, tanto sincrónicas como meta crómicas, en otros órganos, este hecho amplio el concepto de una enfermedad local a una enfermedad multiorganica o sistémica.
Pancreatitis Autoinmune: La PAI tipo 1 es el prototipo de ER-IgG4. Se estima que representa el 2% de los casos de pancreatitiscrónicas.Se caracteriza por un infiltrado peri ductal de células plasmáticas IgG4 que aboca a fibrosis peri ductal. Con el tiempo también se atrofian los acinos parenquimatosos, hay pérdida de la arquitectura lobular y evoluciona la esclerosis. Clínicamente, no hay síntomas específicos respecto a otros cuadros de pancreatitis aguda, recurrente o crónicas, así los pacientes presentan cuadros de ictericia obstructiva, diabetes de inicio, esteatorrea, pérdida de peso, insuficiencia pancreática exocrina (IPE), etc.
Se puede presentar como un cuadro de ictericia obstructiva causada por una masa en la cabeza del páncreas o por engrosamiento de la pared del colédoco (hasta en un 55% de los casos) , similar a un cáncer de páncreas; un aumento de tamaño del páncreas en las pruebas de imagen, de forma difusa o focal, con estrechamiento irregular del conducto pancreático, y algunas veces también del colédoco simulando una pancreatitis aguda única o recurrente y evolucionar a pancreatitis crónica con calcificaciones e IPE e insuficiencia pancreática endocrina. Es frecuente que se asocien a otras afectaciones fibroinflamatorio y presentarse, por ejemplo con lumbago secundario a fibrosis retroperitoneal o hidronefrosis, contribuyendo estos hallazgos al diagnóstico de la entidad.
La afectación de la vía biliar y la vesícula biliar en la PAI es del 70%, aunque la colangitis esclerosante IGG4 se puede presentar sin afección pancreática, siendo su diagnóstico difícil. El segmento más frecuentemente afectado es la porción intrapancreática del colédoco, debido a que la mayoría de las veces esta entidad coexiste con la PAI, sumándose el engrosamiento de la pared del colédoco por la infiltración linfoplamocitaria a la inflación o edema del páncreas. Provoca dilatación de la vía biliar anterógrada con ictericia obstructiva. Suele cursar con una presentación clínica más aguda y una menor duración de los síntomas. Sin tratamiento puede ser auto limitada o evolucionar a cirrosis. En las pruebas de imagen como TC y RM puede ser indistinguible al colangiocarcinoma. La ecografia endoscópica o Ecoendoscopia es una herramienta útil en la caracterización del compromiso y indispensable en la obtención de biopsias con punción con aguja fina ya sea por núcleo (FNA) o por aspiración (PAAF ) para llega a un diagnóstico acertado .
La coexistencia de enfermedad estrabiliar sobre todo pancreática y renal es altamente indicativa de colangitis relacionada con IgG4.
Test serológicos:
Los pacientes con esta enfermedad poseen unos niveles séricos elevados de IGG4, el 84% mayor de 135mg/dl.
Sin embargo, según varios estudios, existe variabilidad en la sensibilidad de la elevación de las cifras de la IgG4, existiendo entre un 3 y un 30% de pacientes con la enfermedad que tienen cifras plasmáticas normales. Los niveles plasmáticos elevados de IgG4 no son necesarios ni suficientes para diagnosticar la enfermedad y niveles elevados de IgG4 también se dan en otras afecciones; aunque el grado de elevación si se correlaciona con el número de órganos implicados.
Inmunotinción: niveles altos de células plasmáticas IGG4 positivas en los tejidos es un hallazgo distintivo de la entidad, aun cuando los niveles séricos de IG4 sean normales. El número anormal de estas células debe ser interpretado según el órgano por ejemplo en PAI debe ser mayor de 50 por alto campo y en sialoadenitis mayor de 100.El coeficiente IGGa-/IgG+ en células plasmáticas es una herramienta más específica para diagnósticas la enfermedad.
Características histopatológicas:
- Típicamente existe infiltración linfoplasmocítica; la necrosis y los granulomas o los cambios xantogranulomatosos son atípicos, y si están presentes sugieren otros diagnósticos.
- La fibrosis estoriforme es un prerrequisito para el diagnóstico, incluso en pacientes al inicio de sus síntomas. Se caracteriza por fibras de colágebo dispuestas radialmente, que parecen trenzadas sobre el tejido, y es el patrón único de esta enfermedad, Este patrón tiene una distribución parchada, lo que puede ocasionar un error de muestreo dependiento del material obtenido mediante biopsia con aguja ( PAAF o biopsia con núcleo FNB obtenidas con Ecoendoscopia o ultrasonido endoscópico ) .
- La flebitis obliterante es un signo patognomónico de la PAI (90% de la tipo 1 y en 57% de la tipo 2) .Debe haber 2/3 de las anteriores.
Tratamiento:
Es importante una vez diagnosticada la enfermedad, iniciar el tratamiento lo antes posible, con el objetivo de prevenir el desarrollo de fibrosis y mantener el tratamiento una vez conseguida la remisión para evitar recaídas. El pilar del tratamiento son los glucocorticoides sistémicos. La inducción de la remisión se logra en un 90%. Tanto las guías japonesas como el consenso internacional proponen los esteroides como primera línea de tratamiento incluso en asintomáticos.
Tipos de pancreatitis autoinmunes:
Tipo 1: Pancreatitis exclerosante linfoplasmocitaria: manifestaciones pancreáticas asociadas a IgG4 positivos y enfermedades sistémicas.
Tipo 2: Pancreatitis idiopáticas de conductos centrales, Poco conocida se necesita biopsia.
Bibliografía
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Dr. Guillermo Segundo Pérez González
MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.
Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.5203636-3806.
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