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  • PROCTITIS CRONICA POR RADIACION O ACTINICA. ENDOSCOPIA BOGOTA

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    PROCTITIS CRONICA POR RADIACION O ACTINICA. ENDOSCOPIA BOGOTA

    CHRONIC RADIATION PROCTOPATHY. 

    Abstract: The rectum and sigmoid colon are the distal segments of the gastrointestinal tract more susceptible radiation induced damage. This is probably due to the relative immobility of these segments and the relatively high dose of radiation received during the treatment of pelvic cancers. The mucosal damage caused by radiation leads to submucosal fibrosis, endothelial dysfunction, ischemic and development endarteritis telangiectasias. Chronic radiation proctopathy reported in 20% of patients may present with anorectal pain, diarrhea, rectal bleeding or anemia. Mild cases should be treated medically (instillation of sucralfate) and moderate and severe should be treated with endoscopy in refractory cases to thermal coagulation with argon hyperbaric oxygen therapy, RFA and cryoablation should be considered.

    El recto y el colon sigmoides distal son los segmentos del tracto gastrointestinal más suceptibles de daño  inducido por radiación. Esto es debido probablemente a la inmovilidad relativa de éstos segmentos y a la relativa altas dosis de radiación que reciben durante el tratamiento de cánceres pélvicos. El daño mucoso provocado por radiación conlleva a  fibrosis submucosa, disfunción endotelial, endarteritis isquémica y desarrollo de telangiectasias. La proctopatía crónica por radiación reportada en el 20% de los pacientes, puede presentarse con dolor anorectal, diarrea, anemia y ó sangrado rectal. Esto puede ocurrir dentro de los 9 meses a 30 años después de instaurado el tratamiento, aunque la mayoría de los pacientes lo presentan dentro del primer o segundo año del tratamiento. El Sangrado Rectal  es el principal signo de proctopatía por radiación; éste rara vez compromete la vida. Incremento en la incidencia de cáncer colorectal ha sido reportado. En la consulta de gastroenterología en Bogotá la proctitis actínica o por radiación crónica constituye una causa común de consulta en los pacientes irradiados con cáncer de próstata en hombre y de cérvix en mujeres . la Endoscopia en Bogotá es la primera herramienta para el diagnóstico y un medio importante para el tratamiento. Con el advenimiento de  modalidades de tratamiento endoscópicos efectivas, el tratamiento quirúrgico casi nunca es requerido. Las opciones de tratamiento endoscópico incluyen :

    • Coagulación Térmica con argón plasma ( APC ) es el pilar o principal tratamiento endoscópico de la proctitis crónica por radiación, dado a su extensa disponibilidad, bajo costo y eficacia. La coagulación con Argón plasma conlleva a disminución del sangrado rectal en 80% a 90% de los pacientes con mejoría de los síntomas tales como urgencia defecatoria y diarrea. En la mayoría de los casos son necesarios de 1 a 3 sesiones. La intensidad necesaria  es de 25 W a 60 W y la frecuencia de flujo de 0.5 L/minuto a 2.5 L/minuto han sido reportadas. Se ha reportado explosión intraluminal en los pacientes quienes no son adecuadamente preparados con enemas evacuatorios y polietilen glicol oral  antes del tratamiento . Se han roportado complicaciones tales como  ulceración y estenosis por lo cual se deben utilizar intensidades menores a 45 W y tiempos de aplicación menores de 2 segundos además tratar las telangiectasias individuales con pulverización local ayudando a disminuir las complicaciones. (3-4 y 5)
    • Sucralfato rectal  En pacientes con síntomas leves, el tratamiento conversador consiste en instilación rectal de sucralfato lo cual  ha mostrado en mejoría de los síntomas y curación. (2)
    • En una revisión sistemática el uso de oxígeno hiperbárico  ha sido asociado con una mejoría significativa de la proctitis crónica por radiación.
    • Sondas calientes o bipolares
    • Crioterapia endoscópica involucra la aplicación  sin contacto de nitrógeno líquido o gas de  dióxido de carbono para la ablación de  la superficie de la mucosa. Hout et al .  reporto su experiencia con 10 pacientes de los cuales 1 desarrolló perforación cecal como complicación de esta terapia. Estudios adicionales son neceaarios para establecer la seguridad de éste tratamiento .
    • La terapia con láser de granate de aluminio e Itrium con neodinio dopado. Tiene un efecto más profundo que el argón y son necesarios en promedio tres sesiones. Las desventajas de éste tratamiento incluyen el alto costo y la imposibilidad de controlar la profundidad de la coagulación, lo cual incrementa el riesgo de perforación.
    • Aplicación endoscópica tópica con  formalina diluida (del 2% al 10% ) o por instilación rectal necesita un promedio de  3.5 aplicaciones con intervalos de  2 a 4 semanas de duración utilizando formalina al 10%.. El éxito de respuesta clínica esta en el orden del  63% al 100%, no obstante las complicaciones tales como  la necrosis rectal, el desarrollo de fístula rectovaginal y colitis aguda han sido reportadas. (1)
    • Zhous et al  han utilizado con éxito  la ablación con radiofrecuencia  (RFA)utilizada en ablación del esófago de Barrett  con el sistema BarRx Halo system en el tratamiento de 3 pacientes con proctopatia crónica por radiación. Si se mantiena la matriz bipolar espaciada de la superficie mucosa no se presnta ulceración o estenosis. (6)

    Los casos leves deben ser tratados médicamente (instilación de sucralfato ) ; y los moderados y severos deben ser tratados con endoscopia; en los casos refractarios a coagulación térmica con argón la terapia con oxígeno hiperbárico, la RFA y la crioablación deben ser consideradas.

    Bibliografia:

    1. Hass EM, Balley HR Farragher I. Application of 10 percent formalin for the treatment of radiation –induced hemorrhagic proctitis. Dis Colon Rectum 2007;50:213-7.
    2. Kochhar R, Patel F. Dhar A, et al.  Radiation. Induced proctosigmoiditis prospective, randomized doublé-blind controlled trial of oral sulfazalasine plus rectal steroid versus rectal sucralfate. Dig Dis Sci 1991;36:103-7
    3. Pikarsky Aj.  Belin B, Efron J, et al . Complicationfollowing formalin installation of radiation induced proctitis. INt J Colorectal Dis. 2000;15:96-9
    4. Sebastian S.  O´ConnorH. O MorainC. Et al.  Argon plasma coagulación as first-line treatment for chronic radiation proctopathy. J gastroenterol Hepatol 2004;19:1169-73
    5. Karamanolis G. Triantafyllou Z. .,etal. Argon plasma coagulation has a long lasting therapic affect in patiens with chronic radiation proctitis. Endoscopiy 2009:41:529-31
    6. Sumanth R. Daram , MD. Chistopher LahrMD. Shou-jiang Tang. MD. Technical Review. Gastrointestinal Endoscopy Vol, 76, No 2. August 2012.  Pag . 410-417

    DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ INTERNISTA GASTROENTEROLOGO.

     

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