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  • TRANSPLANTE DE HIGADO EN LA CONSULTA POR GASTROENTEROLOGO Y CIRROSIS

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    El trasplante de hígado en la consulta por gastroenterólogo permanece como la única opción de tratamiento definitiva para pacientes con cirrosis descompensada y falla hepática aguda, y para algunos pacientes seleccionados con carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado ) . Actualmente la tasas de sobrevida post trasplante y post injerto se deben a grandes avances en técnicas quirúrgicas, cuidado intensivo, terapia inmunosupresora y mejor selección de potenciales candidatos (91 y 89% después de 1 año, 76 y 72% a los 5 años respectivamente).

    El criterio para realizar el trasplante en EEUU al igual que en otros países es la severidad de la enfermedad, determinada en personas mayores de 12 años con el MELD (modelo de enfermedad hepática terminal) y para menores de 12 años el PELD. La Hiponatremia es un evento que ocurre normalmente en pacientes con cirrosis y es un factor independiente de mortalidad en esta población, es por esto que las versiones más actualizadas del MELD incluyen el valor sérico del sodio (MELD-Na).

    CUALES SON LAS INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPATICO ?

    La cirrosis per se no es una indicación de trasplante de hígado ya que no está asociado a mejor sobrevida en pacientes con puntaje en el MELD bajo. Por lo tanto los pacientes deben ser remitidos para trasplante cuando tengan un puntaje MELD >15 o cuando ocurren ciertas complicaciones de la cirrosis como la ascitis y la hemorragia por varices esofágicas. Pacientes con disfunción hepática con valores de Child-Turcotte-Pugh >7 y MELD <15 se les debe mencionar el rol del trasplante en el futuro, especialmente si los tratamientos dirigidos a la etiología de la enfermedad hepática han sido inefectivos, no están disponibles o no pueden ser tolerados y la progresión es esperada.

    La falla hepática aguda es una causa infrecuente pero importante de trasplante hepático, aunque la mayoría de estas se resuelven espontáneamente, su curso clínico puede ser impredecible y un traslado temprano a trasplante está recomendado sin importar la etiología. Los pacientes con falla hepática aguda son los que tiene mayor prioridad para el trasplante.

    El carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado ) es el tumor maligno primario más común en los adultos, sin embargo solo un pequeño porcentaje de pacientes son candidatos para trasplante. Las guías actuales recomiendan el seguimiento de este cáncer con ultrasonido con o sin mediciòn de AFP (alfa-fetoproteina) cada 6 meses en pacientes con cirrosis. Una vez se identifica una lesión única en el ultrasonido, la evaluación diagnostica ya sea con TAC multifásico o resonancia magnética es lo recomendado para confirmar o excluir el diagnostico. Los criterios de Milan es la referencia estándar para establecer la necesidad de trasplante en EEUU y varios países. La expansión aceptable de los bordes del tumor se acepta solo en UNOS en región 4 (Texas y Oklahoma). UNOS toman en consideración los márgenes iniciales del tumor para obtener puntos de excepción, pacientes que inicialmente fuera de los criterios de Milan son listados con su puntaje biológico del MELD. Los niveles de AFP también son una consideración; por ejemplo pacientes con valores superiores a 1000 ng/ml no son inicialmente elegible para puntos de excepción, mientras que pacientes con valores de AFP <500 después de terapia locoregional si califican para puntos de excepción. Pacientes con AFP >500 después de terapia locoregional requiere de más investigación y discusión para determinar si gana puntos de excepción. La terapia locoregional está avalada para pacientes enlistados en trasplante con carcinoma hepatocelular, ya que esta intervención  disminuye significativamente  que sean excluidos de la lista de espera para trasplante.

    El colangiocarcinoma es el segundo tumor primario más común en adultos, sin embargo el trasplante no es considerado como una terapia estándar debido a la alta tasa de recurrencia y pobres resultados post trasplante, se ha visto en algunos hospitales que han implementado un protocolo pretrasplante para mejorar los resultados post con el uso de quimioterapia neoadyuvante en paciente con estadio I o II de la enfermedad.

    La atresia biliar posterior a un procedimiento de Kasai o reconocimiento tarde del diagnóstico es la indicación más común para trasplante pediátrico. Otras indicaciones pediátricas importantes incluyen desordenes metabólicos y genéticos. Paciente con hepatoblastoma irresecable deben ser evaluados para trasplante al momento del diagnóstico o no más de dos ciclos de quimioterapia.

    \cite{Carrion2019}

    EXCEPCIONES MELD

    Ciertas etiologías de la cirrosis resultan en una disminución de la supervivencia que no es muy bien predecida por el MELD o están asociados con pobre calidad de vida, es por esto que existen excepciones al MELD. La excepciones del MELD son para pacientes  con complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática y asociadas con aumento en la morbilidad y mortalidad que no puede ser medida  por el MELD.

    SITUACIONES ESPECÍFICAS

    Infección por VHC ( Virus de hepatitis C ) : aunque la infección por hepatitis C es la primera causa de trasplante en EEUU, el uso extenso de antivirales ha causado un descenso abrupto en el número de pacientes anuales candidatos a trasplante de etiología de la VHC. El mejoramiento de la función hepática después de la terapia antiviral incluso en paciente con descompensación hepática severa evidenciado en la disminución de los niveles de PT y bilirrubina y de esta forma obteniendo puntajes menores en el MELD. Pese a lo anterior, a pesar de las diminuciones en el MELD algunos pacientes experimentan una mala calidad de vida y complicaciones severas de la cirrosis, este escenario ha sido determinado como el limbo del MELD o purgatorio del MELD, y debe ser una consideración previa al inicio de terapia antiviral en pacientes con cirrosis descompensada y valores del MELD en los que es cercano el trasplante. Con la escasez persistente de  donantes y la efectividad de la terapia antiviral en infección VHC recurrente, se ha propuesto el uso de donantes infectados por el VHC como donantes para pacientes con VHC listados para trasplante.

    Disfunción renal: la falla renal normalmente ocurre en pacientes con cirrosis. Los esfuerzos deben ser centrados en identificar causas reversibles e instaurar tratamientos específicos con el objetivo de mejorar la función renal y minimizar su deterioro. Para lo cual existen indicaciones de trasplante simultaneo.

    Hepatitis aguda alcohólica: El consumo persistente de alcohol sigue siendo una contraindicación para trasplante hepático. La mayoría de los centros de trasplante solicitan una historia de por lo menos de 6 meses de documentación de abstinencia alcohólica y de participación en programas de rehabilitación de adicción antes de enlistar a los pacientes. En los casos de pacientes con hepatitis alcohólica aguda severa que no responde al tratamiento, representan un dilema ético, nuestra opinión es que estos pacientes sean remitidos a un centro de trasplante donde le hagan un plan de rehabilitación y no enlistarlos de forma inmediata.

    CONTRAINDICACIONES

    Las contraindicaciones para trasplante evolucionan durante al tiempo. Normalmente las contraindicaciones relativas están asociadas con resultados suboptimos, las contraindicaciones absolutas se encuentran a continuación.

    INDICACIONES DE TRASPLANTE EN CARCINOMA HEPATOCELULAR
    CriterioDescripción
    Milan ·         Tumor único <5cm o dos o tres tumores <3cm

    ·         Ausencia de compromiso extrahepático, incluyendo invasión de la vena porta diagnòsticada por TC o  por Ultrasonido Endoscòpico

    UNOS región 4·         Tumor único con diámetro <6cm, o no más de 3 tumores, ninguno >3 cm y diámetro total de 9cm

    ·         Ausencia de compromiso extrahepático, incluyendo invasión de la vena porta diagnòsticada por TC o  por Ultrasonido Endoscòpico

    CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA TRASPLATE HEPATICO
    ·         Sepsis no controlada

    ·         Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

    ·         Uso activo de alcohol o abuso de alguna sustancia

    ·         Enfermedad cardiaca o pulmonar avanzada

    ·         Colangiocarcinoma intrahepático

    ·         Carcinoma hepatocelular con metástasis

    ·         Malignidad extrahepatica

    ·         Anormalidades anatómicas que limitarían el trasplante

    ·         Mala red de apoyo

    ·         Paciente no adherente al manejo medico

    \cite{Carrion2019}

    MANEJO DE LOS PACIENTES EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE HEPATICO

    Pacientes en lista de espera tiene que ser evaluados periódicamente por equipos multidisciplinarios y también vistos por hepatólogos o gastroenterólogos en consulta , las intervenciones realizadas están mostradas en la siguiente tabla.

    INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA PACIENTES EN LISTA DE ESPERA
    INTERVENCIONESDESCRIPCION
    ·         Seguimiento varices esofágicas

     

    ·         Tamizaje para malignidad hepática

     

     

     

    ·         Tamizaje de acuerdo a la edad para diferentes canceres

    ·         Profilaxis primaria para PBE(peritonitis bacteriana espontanea)

     

     

     

     

    ·         Profilaxis secundaria PBE

     

     

     

    ·         Imnunizaciones

     

     

    ·         Tamizaje para desordenes oseos

     

    ·         Valoración nutricional

    ·         EDG cada 1-3 años, depende de las características de las mismas

    ·         Ultrasonido de hìgado para buscar carcinoma hepatocelular cada 6 meses, resonancia o TAC multifásico al menos una vez

    ·         Colon, seno, cérvix ( colonoscopia total con sedación  )

     

    ·         Proteínas totales en liquido ascitico <1.5g/dl + función renal Cr >1.2, BUN >25 ó sodio de 130mg/dl, disfunción hepática severa (child >9 bilirrubina >3) o sangrado variceal.

     

    ·         Para pacientes con uno o más episodios de PBE, tratamiento de forma indefinida

     

    ·         Hep A y B, neumococo, influenza, booster Dpt

     

    ·         DEXA scan

     

    ·         Valoración por nutricionista y tratar desnutrición, obesidad y/o deficiencias especificas

    \cite{Carrion2019}

    BIBLIOGRAFIA

    1. Anon,(2019).[ebook]Availableat:http:// 7_When%20to%20Refer%20for%20Liver%20Transplantation.pdf [Accessed 12 Mar. 2019].
    2. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017;65:310–35.
    3. Goldberg D, Ditah IC, Saeian K, et al. Changes in the prevalence of hepatitis C virus infection, nonalcoholic steatohepatitis, and alcoholic liver disease among patients with cirrhosis or liver failure on the waitlist for liver transplantation. Gastroenterology. 2017;152:1090–9 e1091.
    4. Martin P, DiMartini A, Feng S, et al. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology. 2014;59:1144–65.

     

    1. GUILLERMO PEREZ PEREZ MEDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD JAVERIANA
    2. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ . Mèdico Especialista en Medicina Interna – Gastroenterologìa y Ultrasonido Endoscòpico.

    Agradecimiento especial : Al Dr Guillermo Pèrez Pèrez quien realizo no solo una traducciòn de alta calidad , sino de la revisiòn exahustiva del tema con gran motivacion.

     

     

     

     

     

     

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