(57)(1)600 0929 - 520 3806 - 520 3636 (57)314 392 2455 Cr.23 #124-87 Consultorio 206 Torre 2, Bogotá.
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  • TRATAMIENTO ACTUAL DE LA HEPATITIS C  (HCV)- Bogotá/Colombia

    TRATAMIENTO ACTUAL DE LA HEPATITIS C (HCV)- Bogotá/Colombia

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    La infección con el virus de la Hepatitis C (HCV) es la principal causa  de muerte por enfermedad hepática y la primera indicación de trasplante hepático en Estados Unidos.

    El CDC de Atlanta estima que aproximadamente existen 3.2 millones de personas infectadas con Hepatitis C en EEUU; y de 170-200 millones en el mundo.

    Las personas infectadas inicialmente no presentan molestias por lo que la infección aguda por Hepatitis C ; casi nunca es reportada

    Recientemente, 2 avances mayores han cambiado el régimen de tratamiento óptimo para pacientes  con infección crónica por Hepatitis C del genotipo 1 que es el más común en América latina y el de menos respuesta al tratamiento convencional hasta hace poco . El desarrollo de agentes antivirales que actúan directamente contra el virus conduce a una mejoría en el porcentaje de  respuesta viral sostenida (SVR) y la opción de tratamiento más corto en pacientes con HCV crónica infectados con el genotipo 1. ( ver más adelante estudio COSMOS )

    Varios polimorfismos de un solo nucleósido se han asociado a eliminación del HCV .

    Pruebas Diagnósticas

    1. Detección de Anticuerpos Elisa III y IV (especificiad mayor del 99% )
    2. Carga Viral (Detecta el ácido nucleico viral ) ( especificidad del 98 al 99%) ésta prueba se le ordena a:
    3. Los pacientes con anti VHC ó HCV positivo
    4. Pacientes en quienes se les va a iniciar tratamiento antiviral como seguimiento de respuesta a tratamiento
    5. Pacientes con enfermedad hepática de causa no clara o inexplicable con serologías negativas para anti-HCV pero con inmunosupresión ( HIV u otras )
    6. Sospecha de Hepatitis C Crónica .
    7. Genotipificación de los paciente ( 1 , 2 y 3 ). Debe ser realizados a todos los pacientes con Hepatitis C crónica antes de iniciar tratamiento con interferon últil para definir plan de dosis, duración del tratamiento y probabilidad de respuesta.
    8. Determinación del polimorfismo IL 28 B de gran ayuda como predictor de SVR a interferon pegilado (PegIFN)y ribavirina (RBV) así como a inhibidor de proteasa (IP)en la terapia triple en pacientes con  genotipo 1 infectados con HCV crónica. Aporta información adicional a respuesta al tratamiento.
    9. Elastografia hepática de transición Fibroscan que reemplaza a la Biopsia Hepática razones primordiales : Determina el estado actual del daño hepático determinando el grado de Fibrosis y si existe Cirrosis.

    la infección crónica por el VHC es a la vez común y un determinante importante de la salud pública en los Estados Unidos. La morbilidad de la infección por VHC es casi completamente relacionada con el desarrollo de la cirrosis. Debido a los Centros para la recomendación de Control de Enfermedades han  evaluado a los pacientes nacidos entre 1945 y 1965 para el VHC y la creciente ola de terapias eficaces contra el VHC, debemos anticipar una gran afluencia de pacientes en el orden de 1 millón de personas que buscan atención para el VHC. 1 La elastografia hepática de transición Fibroscan  es una excelente opción para estos pacientes, lo que podría resolver el costo y riesgo de la evaluación de la biopsia al tiempo que reduce la vacilación relacionada con el paciente hacia las pruebas de diagnóstico. En consecuencia, es fundamental que los médicos sean capaces de interpretar los resultados de la elastografia hepática fibroscan  y conocer sus  limitaciones.

     

    Tradicionalmente, la fibrosis en el VHC ha sido puesta en escena mediante el uso de una variedad de sistemas de puntuación; la 2 más comúnmente utilizados son los puntajes de METAVIR y Ishak. 27 28 Estas puntuaciones fueron diseñados para el estadio de fibrosis a través fibrosis portal, fibrosis en puente, y la cirrosis. Su valor fue más significativo para los ensayos clínicos, lo que ayuda a priorizar los pacientes con fibrosis portal o más avanzado que necesita tratamiento y especialmente en la era del interferón cuando los efectos secundarios del tratamiento limitan la aceptabilidad del paciente, las tasas de respuesta fueron más bajos, y muchos pacientes con enfermedad leve desea aplazar el tratamiento . Ahora, la eficacia de los nuevos tratamientos se aproxima a> 90% respuesta virológica sostenida, y el aumento de la tolerabilidad de los regímenes sin interferón ha hecho que la estadificación exacta de la enfermedad sea menos importante. Por lo tanto para el clínico hoy en día, la estadificación exacta de la enfermedad es menos relevante. Los médicos deben utilizar las nuevas tecnologías para identificar a los pacientes con insuficiencia renal leve o sin fibrosis y, por tanto, las posibilidades de eventos relacionados con el hígado de las personas con enfermedad más avanzada. En este nuevo paradigma, el escenario no debe determinar la elegibilidad tratamiento, pero puede ser utilizado en los países con pocos recursos como el nuestro Colombia  para determinar las prioridades para la terapia. El conocimiento más importante derivado de la puesta en escena de la fibrosis en el VHC es la identificación de aquellos pacientes con fibrosis en puente y especialmente cirrosis que deben ser examinados para determinar la presencia de varices esofágicas y del carcinoma hepatocelular. En consecuencia, podríamos considerar la etapa más crítica de la fibrosis en escena como la exclusión de cirrosis con el mayor valor predictivo negativo (VPN).

     

     

    Enfoque principal para el uso de regímenes orales en el manejo de hepatitis C crónica

    • Combinar medicamentos con diferentes mecanismos de acción beneficios
    1. Al tener varios mecanismos de acción se aumenta la eficacia
    2. Disminución del riesgo de resistencia viral
    3. Se aumenta la eficacia del tratamiento

     

    • Estrategias:
    1. Al Medicamento principal se la adiciona otro agente(s)
    2. Los medicamentos grandes tienen barreras altas para la resistencia lo cual los convierten como pesados en los regímenes
    3. Al utilizar múltiples medicamentos con potencia antiviral elevada lleva a terapias de corta duración.

     

    Esquema de enfoque general del tratamiento VHC de acuerdo al genotipo

    • Genotipos 2 (15%) y 3 (10%) : Sofosbuvir –RBV (Rivabirina)
    • Genotipos 1,4 (1%),6: Ledipasvir (LDV)-Sofosbutir(SOF)
    • Genotipos 1 (70-75%) , 4 : Simeprevir (SMV) – Sofosbutir (SOF)
    • Genotipos 1, 4 : Ombitasvir-Peritaprevir/r-Oasabuvir-RBV
    • Genotipo 6 (menor o igual al 1%) : LDV-SOF +ó – RBV

    La escogencia de los medicamentos deben ser guiados de acuerdo a la severidad del daño hepático o renal.

    El Sofosbutir de metabolismo renal (no debe administrarse si de depuración re creatinina  está por debajo de 30 ml/min ) ; no obstante puede administrarse en caso de si en descompensación hepática por virus B ó C .

    El ledipasvir de metabolismo hepático, a pesar de su metabolismo hepático debe administrarse con depuración de creatinina superior a 30 ml/min y puede darse en casos de daño hepático por virus B y C.

    El Simeprevir de metabolismo hepático; no debe administrarse si la depuración de creatinina es inferior a 15 ml /min; no debe administrarse en caso de descompensación hepática por virus B ó C .

     

    El peritraprevir, ombitasvir  y desabuvir  de metabolismo hepático se pueden dar en daño renal , pero no han sido  estudiados en pacientes con daño hepático.

    La rivabirina ( RBV) de metabolismo renal; se puede administrar  con daño renal pero debe reajustarse la dosis e igualmente puede darse en caso de daño hepático por virus B ó C .

    La eficacia de los tratamientos es igual ó superior al 90% en la mayoría de los pacientes.

    Seguridad de los medicamentos utilizados para tratar VHC

    Paritaprevir/ritonavir/Simeprevir : Fotosensibilidad,prurito,rash; fatiga, nauseas, hiperbilirrubinemia indirecta (debido a leve disminucupon del metabolismo hepático ).

    Sofosbuvir: Fatiga,nausea y dolor de cabeza.

    Ledipasvir y Ombitavir : Desconocidos

    Efector Adversos de la Rivabirina: anemia hemolítica, rash,Insomnio,Irritabilidad, ansiedad, depresión. Nausea, teratogenicidad (prohibido en embarazos) . Estos efectos se incrementan con la disfunción renal.

     

    Tratamiento del genotipo 2

    SOF + RBV 2 opciones:

    • Nativo : 12 semanas ó
    • Experimentado o tratamiento previo d a la vez su subdivide en 2:  a) No Cirrosis 12 semanas y b) Cirrosis 16 semanas

     

    Tratamiento del Genotipo 3

    SOF + RBV 2 opciones:

    • Nativo 24 semanas
    • Experimentado ó tratamiento previo: a) Sin cirrosis 24 semanas y b) con cirrosis 12 semanas + peg IFN
    • Otras opciones . a) LDV/SOF + RVB x 12 semanas  ó B )  Declatavir + SOF + RVB x 24 semanas

     

    Tratamiento del Genotipo 1 el genotipo de hepatitis B más frecuente en Colombia

    Factores a tener en cuenta:  disfunción renal,descompensación,Coinfeccion VIH,uso de drogas que activen el P450, tolerancia a la RBV y necesidad de altas dosis de terapia supresora de ácido

    1. a) Ledipasvir-Sofosbuvir +/- RBV
    2. b) Simeprevir (SMV) – Sofosbutir (SOF)
    3. c) Ombitasvir-Peritaprevir /r + Desabuvir+/- RBV

     

    Estudio COSMOS: Simeprevir+Sofosbuvir con ó sin RBVen Genotipo 1.

    2 Dos (2) Grupos 

    1. No Cirróticos (F0-F2) ( pacientes no respondedores al tratamiento previo ) 4 subgrupos:

    Subgrupo 1.1 : SMV + SOF + RBV por 12 semanas : 93% RVS

    Subgrupo 1.2 : SMV + SOF + RBC por 24 semanas : 93% RVS

    Subgrupo 1.3:  SMV + SOF  por 12 semanas : 96% de RVS

    Subgrupo 1.4 : SMV + SOF por 24 semanas: 79% RVS

    1. Pacientes F3-F4 ( escala Metavir )

    Subgrupo 2.1 : SMV+SOF +RBV x 12 semanas :  93% RVS

    Subgrupo 2.2: SMV + SOF por 12 semanas : 93% RVS

    Subgrupo 2.3 : SMV + SOF + RBV por 24 semanas : 93% RVS

    Subgrupo 2.4 : SMV + SOF por 24 semanas: 100% RVS

     

    Factores que influyen en la probabilidad de cura dado por la respuesta viral sostenida ( SVR12 )

    • Genotipos y subtipos de HCV ( Virus de hepatitis C )
    1. a) El genotipo 3 es más difícil de curar con las terapias actuales
    2. b) El genotipo 1A es más difícil de curar que el genotipo  1B

     

    • La presencia de cirrosis disminuye el porcentaje o prababilidad de respuesta al tratamiento. La cirrosis descompensada disminuye la eficacia del tratamiento.
    • El antecedente de primer tratamiento fallido con peg-IFN en especial si la respuesta fue nula.
    • La tolerabilidad disminuida a la ribavirina (RBV) disminuye la respuesta
    • La adherencia al tratamiento. Pacientes que disminuyen las dosis aumenta el riesgo de resistencia

    Bibliografía:

    1. Norah Terrault, MD, MPH . U de California. The Wild New World of Hepatitis C treatment: How to Choose the Right Drug Cocktail ¿ . AGA Spring Postgraduete Course , may 16-17, 2015 Washington, DC. Pág. 227-238
    2. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, Thomas DL., Seeff L.B. An update in treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for Study of Liver Diseases. Hepatology, 2011; 54(4):433-1444.
    3. Ghany MG. Strader DB .Thomas DL. Seeff L.B. Diagnostic, management and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology. 2009:49(4):1335-1374.
    4. Zarski J.P., Sturm N., Guechot J., et al: Comparison of nine blood tests and transient elastography for liver fibrosis in chronic hepatitis C: the ANRS HCEP-23 study. J Hepatol 2012; 56: pp. 55-62
    5.  Castera L.: Noninvasive methods to assess liver disease in patients with hepatitis B or C. Gastroenterology 2012; 142: pp. 1293-1302
    6. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994; 20: pp. 15-20
    7.  Ishak K., Baptista A., Bianchi L., et al: Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995; 22: pp. 696-699
    8. COSMOS: Simeprevir mas Sofosbuvir con o sin Ribavirina (RBV) en Genotipo 1. Sulkowosky M et al . EASL International Liver Congress 2014. Abstract 07. Jacobson IM et Al. Hepatology 2013. 58 (Suppl) 1: 73 A Abstract LB-3

     

    1. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ. MEDICO GASTRONTEROLOGO INTERNISTA BOGOTA COLOMBIA.

     

     

     

     

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