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  • TRATAMIENTO CON ENDOSCOPIA AVANZADA EN BOGOTA DE TUMORES DEL ESTOMAGO Y DUODENALES, MAS ALLÁ DE LO BASICO EMR Y ESD

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    La resección endoscópica de mucosa (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD) son aceptados globalmente y en Bogotà Colombia;   como tratamientos mínimamente invasivos para neoplasias (tumores) superficiales gastrointestinales. Sobretodo el desarrollo de la ESD ha cambiado dramáticamente el abordaje de los canceres superficiales del TGI con bajo riesgo de metástasis a nódulos linfáticos, esta técnica obtiene los márgenes tanto verticales como horizontales necesarios sin importar en lugar o el tamaño de la lesión, y por su éxito en Japón se ha extendido como una práctica estandarizada. Como resultado más de la mitad de los canceres gástricos T1 (intramucoso o submucoso) son tratados con manejo endoscópico exclusivamente en Japón, y los órganos objetivo se han extendido a  casi todo el TGI, incluso para localizaciones difíciles como la porción distal de duodeno. Como se mencionó arriba la ESD no tiene límites de tamaño en dirección lateral (horizontal), pero si existe un límite en la dirección vertical (profundidad) y no debe usarse en lesiones que invaden más allá de la capa submucosa y la muscular propia o un tumor submucoso que asciende de la muscular propia. El compromiso vertical debe realizarse con un especialista ultrasonido endoscópico o ecografía endoscópica en Bogotà. Teniendo en cuenta lo anterior vamos a resaltar varios abordajes para el tratamiento de neoplasias gástricas y duodenales incluyendo cirugía laparoscópica endoscópica cooperativa (LECS) y las técnicas de cierre endoscópico.

    LECS es un tipo de resección local con la combinación de un endoscopia flexible y un laparoscopio, en esta técnica la línea de incisión  se decide a partir del endoscopio en el lumen intestinal y la incisión full-thickness alrededor de la lesión se puede realizar por el endoscopio o el laparoscopio, finalmente la herida se sutura por medio del laparoscopio. LECS puede minimizar la deformidad postoperatoria ya que evita el defecto excesivo de la pared gástrica y contribuye para mantener la calidad de vida postoperatoria del paciente. Se realizó un estudio multicentrico retrospectivo de los resultados clínicos de LECS para 126 pacientes, de los cuales solo 2 requirieron de conversión a cirugía convencional (1.6%), 6 casos de complicaciones (4.8%). Estos resultados prueban la eficacia y seguridad de esta técnica, aprobada en Japón en 2014

    Sin embargo, una desventaja de LECS en tumores submucosos es la exposición del lumen gástrico a la cavidad abdominal y drenaje de líquido intraluminal. Diseminación peritoneal de células tumorales puede ocurrir cuando se aplica esta técnica a tumores estromales gastrointestinales (tumores de GIST ) con ulceración al igual que canceres gástricos. Para poder superar esta desventaja algunas LECS modificadas se han propuesto para evitar la comunicación transmural durante el procedimiento, como lo es el LECS invertido para evitar la salida de líquido durante la full thickness incisión.

    La combinación de abordajes laparoscópicos y endoscópicos para neoplasias con técnicas de no exposición (CLEAN-NET) es una técnica cerrada de resección full thickness en la que se usa una engrapadora quirúrgica después de la incisión seromuscular desde afuera, también se ha propuesto la técnica cirugía endoscópica de inversión de pared  no expuesta (NEWS) la cual consiste en varios pasos: hacer marcaciones seroticas precisas por medio de la coordinación tanto del endoscopio como el laparoscopio, incisión seromuscular y suturar por el laparoscopio por el lado seroso, incisiones mucosas endoscópicas alrededor de la lesión invertida para removerla y cierre del defecto mucoso seguido de la recuperación del espécimen por la boca.

    Canceres gástricos tempranos diagnosticados que no tienen indicación de ESD por un riesgo potencial metástasis a ganglios linfáticos, también son candidatos para LECS cerrado con disección de nódulo centinela, se estima que alrededor del 2015 es la probabilidad de metástasis a nódulos linfáticos en canceres submucosos invasivos, se deberían revisar el estado de los principales nódulos linfáticos que obtiene flujo del tumor, si da negativo para el nódulo centinela se puede decir que es negativo para el resto, por esto esta terapia de combinación de debería ofrecer a los pacientes con lesiones que se salen de las indicaciones de ESD.

    Otro tratamiento endoscópico retador son las lesiones duodenales superficiales, aunque la pancreatoduodenectomia sea el tratamiento estándar en el cáncer duodenal, las morbilidades de esta cirugía están alrededor de 20-40% y parece ser demasiado invasivo para canceres mucosos con un bajo riesgo de metástasis. Estos datos sugieren que el tratamiento endoscópico brindaría un beneficio para preservar el órgano, sin embargo las características anatómicas del duodeno como lo son su pequeño lumen y pared delgada hacen que la resección endoscópica sea muy difícil, además la exposición de jugo pancreático o biliar aumenta el riesgo de prolongación del sangrado y perforación, de hecho se estima que la incidencia de sangrado y perforación se encuentran entre 13-50% y 20% respectivamente. LECS puede ser una de las opciones para superar este tropiezo. Se reportó un único caso  de LECS que se realizó ESD supervisado laparoscópicamente y el defecto en la mucosa fue reforzado con suturas seromusculares a pesar de que hayan pocos estudios parece una técnica prometedora.

    Además, avances recientes en técnicas con endoscopia flexible en Bogotà han permitido ESD completa sin la necesidad de supervisión laparoscópica, una de las claves del éxito es la buena visualización durante la disección submucosa. Recientemente se publicó una técnica de ESD que es método con presión de agua que usa un jet de agua en una unidad de pequeño calibre para abrir un pequeño espacio en la submucosa después de una incisión mucosa inicial y disección submucosa. Otro método es el de método de creación de bolsillo PMC, en el que se crea un bolsillo submucoso en el comienzo sin extender la incisión mucosa y como resultado se obtiene un condición estable y buena visualización de la submucosa. La sutura endoscópica también es clave para el resultado de la intervención, recientemente se diseñó un endoclip con cuerda, este tipo de métodos puede garantizar mayor seguridad después de un ESD duodenal sin necesidad de asistencia laparoscópica pero es demandante de técnica.

    Afortunadamente en serviendoscopias disponemos de los profesionales entrenados no solo en métodos endoscópicos y de Ultrasonido o ecografía endoscòpica indispensables para la estadificacion T (ACCG) tumoral sinmo de profesionales adscritos entrenados en laparoscopia y disección endoscópica de la submucosa en Bogota Colombia. Cada vez se diagnòsticas mas casos de lesiones o tumores subepiteliales en estadios tempranos y en la consulta especializada de gastroenterología en Bogota  se ven muchos casos .

     

    REFERENCIAS

    • Nunobe S, Hiki N, Gotoda T, Murao T, Haruma K, Matsumoto H et al. Successfull application of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) for lateral-spreading mucosal gastric cáncer . Gastric cáncer. 2012;15:338-42.
    • Goto o, Mitsui T, Fujishiro M, Wada I, Shimizu N, Seto Y, et al New method of endoscopic full thickness resection: a pilot study of non-exposed endoscopic Wall inversion sugery in an ex vivo porcine model. Gastric cáncer. 2011;14:183-7
    • Inoue T, Uedo N, Yamashina T, Yamamoto S, Hanaoka N, Takeuchi Y, et al Delayed perforation: a hazardous complication of endoscopic resection for non ampullary duodenal neoplasm. Dig Endosc. 2014;26:220-7

     

     

    Agradecimiento : Especial al Dr. Guillermo Pèrez Pèrez Mèdico y Cirujano de la Pontificia Universidad Javeriana quien ayudo en la recopilación , traducción y discusión de este manuscrito antes de ser publicado y la sistema PRIMAG de la ACG ( asociación Colombiana de Gastroenterologìa ) .

     

    DR : GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ

    MEDICO GASTROENTEROLOGO ECOENDOSCOPISTA- Bogota Colombia

     

     

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