Tratamiento, cuidados y complicaciones de la cirugía bariátrica.
Los siguientes puntos son muy importantes y deben tenerse en cuenta antes de someterse a un tratamiento quirúrgico de Obesidad:
- La cirugía bariátrica está indicada en pacientes seleccionados con IMC (índice de masa
corporal ) mayor a 40 Kg/m2 (mayor a 35 Kg/m2 si existe enfermedades concomitantes). - El bypass gastroyeyunal en Y de Roux ( RYGB) y la banda gástrica ajustable pos laparoscopia ( LAGB) son las cirugías más comúnmente realizadas para perder peso .
- La frecuencia actual de realización de LAGB está disminuyendo; mientras las operaciones de sleeve ( manga ) gástrica son cada día más populares. La desviación biliopancreática y traslado duodenal suman menos del 5% de todas las cirugías bariátricas.
- Las náuseas, vómito y dolor abdominal son las molestias inmediatas más comunes después de estos procedimientos.
- La Endoscopia es útil en el diagnóstico y manejo de los pacientes con bypass
gástrico en Y de Roux con estenosis, ulceras, sangrado gastrointestinal, fístulas gastrogástricas y coledocolitiasis o en pacientes con banda gástrica ajustable por laparoscopia cuando se deslizan o erosionan. - Las consecuencias nutricionales después de cirugía bariátrica incluyen ganancia imprevista o pérdida excesiva de peso con deficiencias nutricionales. Los pacientes sometidos a RYGB también tienden a desarrollar deficiencias de micronutrientes tales como tiamina y folato. Los pacientes con RYGB también tienden a presentar deficiencia de vitamina B12 y hierro.
Usualmente se demora 2 meses antes de que el paciente pueda comer alimentos corrientes y hasta 6 meses para que puedan recuperar totalmente su energía. Es importante para los pacientes iniciar dieta de menos a más en el postoperatorio. Algunos alimentos problema como las pastas, el pan y las carnes pueden ser consumidos por largo tiempo. Rara vez en el posoperatorio temprano o tardío se presentan complicaciones que requieren manejo por un equipo multidisciplinario que incluye un gastroenterólogo.
Las complicaciones posoperatorias tempranas similares a aquellas vistas después de una cirugía abdominal pueden presentarse e incluyen: eventos pulmonares (atelectasias, neumonía, embolismo pulmonar), infecciones de la herida o de la sutura, al lado de ésta, herniación interna, fugaz por la anastomosis y sangrado de ésta. Éstas complicaciones no requieren manejo por el gastroenterólogo, aunque la intervención endoscópica para control de sangrado puede ayudar en ocasiones (y si se realiza precozmente) a prevenir una reintervención quirúrgica. Las fugaz posoperatorias tempranas son a menudo tratadas exitosamente con colocación de stent por vía endoscópica.
Las complicaciones posoperatorias tardías se diferencian de acuerdo al tipo de cirugía realizada.
- En la banda gástrica ajustable por laparoscopia ( LAGB) se puede complicar por deslizamiento o prolapso. La incidencia de ésta complicación ha disminuido significativamente con cambios en la técnica quirúrgica en la cual la banda se coloca por encima del nivel del saco menor, reduciendo el riesgo de hernia alrededor de la banda y se fija en su lugar a la pared gástrica posterior. La necrosis gástrica puede ser consecuencia de un apretazón fuerte con atrapamiento del estómago alrededor de la banda. La erosión
de la banda y paso a la luz del estómago puede conducir a síntomas de obstrucción requiriendo re-intervención lo cual puede ser prevenido en algunos casos por remoción endoscópica .La erosión de la banda puede manifestarse frecuentemente como una infección en el sitio de inserción. Los Bezoares debidos a dismotilidad gástrica posiblemente secundarios a disfunción del nervio vago también han sido descritos. - Los pacientes sometidos a Bypass gastroyeyunal en Y de Roux ( RYGB) presentan el pos-operatorio inmediato nauseas, vómito, y dolor abdominal. La Endoscopia es útil para identificar y tratar la causa de ésos síntomas incluyendo estenosis de la anastomosis, úlceras, reflujo gastroesofágico, fistulas gastrogástricas, deshiscencia en la línea de sutura de las grapas y algunas veces por no cumplir las recomendaciones de la dieta inicial. La herniación interna puede presentarse como una complicación tardía y a menudo es diagnosticada con TAC (tomografía abdominal ). Las fístulas cutáneas también han sido descritas. La Diarrea por RYGB puede ser debida a varias causas incluyendo indiscreción en la dieta con vaciamiento rápido (dumping), y tras causas vistas en la población general (viral, bacteriana y parasitaria).
- Las deficiencias nutricionales pueden ser un serio problema en pacientes sometidos a bypass gástroyeynal por lo cual la suplementación de vitaminas es esencial. La deficiencia de hierro puede ser debida a pérdida de sangre o a malabsorción por exclusión del duodeno. La malabsorción de vitaminas del complejo B incluyen B12 y encefalopatía de Wernicke (B1). Los pacientes sometidos a Bypass gástrico, banda ajustable y cambio duodenal (DS) que presentan náuseas y vómito tienen un alto porcentaje de desarrollar deficiencia de folatos o tiamina. Cualquier paciente bariátrico que presente síntomas neurológicos inexplicables se le debe suministrar empíricamente vitaminas del complejo B
especialmente B12 y B1. La mal absorción de calcio y vitamina D puede ocasionalmente conducir a desarrollar hiperparatiroidismo secundario. - Los pacientes con derivación biliopancreática ( BD ) o cambio de duodeno (DS) desarrollan particularmente deficiencias severas de calcio y vitaminas. La Nesidioblastosis conduce a hiperinsilunemia pos-prandial e hipoglicemia ha sido descrita pero rara vez se ve en la práctica clínica.
- En los pacientes con bypass yeyunoileal, el sobrecrecimiento bacteriano originado de colonización por bacterias del asa intestinal des-funcionalisada puede provocar diarrea, poliartritis migratoria e incluso falla hepática. Estos pacientes forman cálculos renales de
oxalato de calcio. - Los pacientes que permanecen obesos después de cirugías bariátricas y se quejan (los cuales no tienen una causa anatómica o estructural que explique lo anterior) son los que no cumplen con las recomendaciones de dieta. La Ganancia de peso menores pueden ocurrir en pacientes con bypass gastroyeyunal en Y de Roux durante los años siguientes a
la cirugía una vez se ha alcanzado el punto máximo de pérdida de peso y ocasionalmente ésta ganancia de peso puede ser excesiva. La ganancia de peso usualmente ocurre como resultado de una adaptación natural a la anatomía alterada durante la cirugía. A los 5 años los pacientes sometidos a RYGB (bypass) recuperan hasta el 50% del peso perdido después de la cirugía. Se reportan informes sobre reducción pos quirúrgico de la bolsa gástrica con el fin de reducir más pérdida de peso pero ésos resultados no son confiables a largo plazo. Algunas veces la pérdida excesiva de peso puede ser debida a depresión psicológica. - Un 33% de los pacientes que van hacer sometidos a cirugía bariátrica deben ser colecistectomizados antes del bypass. Un tercio desarrollan litiasis biliar después de la cirugía bariátrica pero se desconocen cuáles puedan desarrollar colelitiasis sintomática. Los pacientes que desarrollan coledocolitiasis en el pos-operatorio pueden ser difíciles de tratar. Una vez se presenta debe tratarse combinando la laparoscopia con la canulación distal para facilitar el acceso con CPRE del estómago con bypass. Posiblemente el procedimiento incluya realizar gastrotomia seguida por CPRE corriente o acceso con endoscopio de doble balón para acceder a la ampolla de váter. Si lo anterior fracasa debe considerarse intervención radiológica transhepática o evacuación quirúrgica del conducto biliar común .
Dr. Guillermo Segundo Pérez González
Md. Gastroenterólogo. Médico internista Bogotá.
Endoscopia Bogotá. Colombia. Tel. 5203636-3806.