(57)(1)600 0929 - 520 3806 - 520 3636 (57)314 392 2455 Cr.23 #124-87 Consultorio 206 Torre 2, Bogotá.
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  • TRATAMIENTO  DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ( Colitis ulcerativa y enfermedad de CROHN )- ¿Cuándo iniciar, ajustar dosis  y monitorizar? Colonoscopia total Bogotá.Tel. 6000929-5203806

    TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ( Colitis ulcerativa y enfermedad de CROHN )- ¿Cuándo iniciar, ajustar dosis y monitorizar? Colonoscopia total Bogotá.Tel. 6000929-5203806

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     ¿ Cómo se debe tratar la Colitis Ulcerativa ?-Teléfonos: 6000929

    ¿ Cómo debe tratarse la enfermedad de Crohn ?

    La meta de la terapia médica en enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) son :

    1. Inducir la remisión de síntomas
    2. Mantener la remisión libre de esteroides
    3. Mejorar la calidad de vida
    4. Prevenir y tratar las complicaciones de la enfermedad y
    5. Evitar los efectos tóxicos a corto y largo plazo de los medicamentos utilizados.

    Aunque el número de  medicamentos  disponibles para la enfermedad de Crohn (CD) y para la colitis ulcerativa ( UC) se ha incrementado en los últimos  15 años, con la adición  importante  de terapias biológicas, incluyendo anticuertos anti-TNF tales como : infliximad, adalimumad,certolizumadpegol  (para CD) y el golimumad (para UC)  y más recientemente, el verdolizumad, un anti-alfa4beta7anticuerpo integrina, el número de agentes  permanece relativamente pequeño.  No obstante es muy importante para el clínico  la indicación  apropiada para cada caso de medicamentos, su expectativa de eficacia  y el momento de inicio de los efectos. Tal optimización puede incluir  el uso de combinación de medicamentos así como el monitoreo  de las drogas y la modificación de las dosis.

    Los medicamentos  son generalmente escogidos de acuerdo a la  severidad de la enfermedad . Los anticuerpos  son utilizados  en la enfermedad de Crohn en el tratamiento de enfermedad  penetrante y en casos de  profilaxis postquirúrgica, mientras que la  ciclosporina puede ser  utilizada en casos de colitis ulcerativa aguda severa. El Natalizumab es raramente utilizado  debido  al riesgo  de  leucoencefaloparia multifocal progresiva. De notarse  que aparte  del uso de antibióticos y 5 aminosalisilatos en los casos leves y de ciclosporina e natalizumab en los severos , en los otros casos los agentes son utilizados en un gran espectro de actividad de la enfermedad y no necesariamente en el orden en el cual ellos han sido presentados.

    Enfermedad de Crohn Forma de Presentación / Tipo de Medicamentos Colitis ulcerativa
    Natalizumad Severa Ciclosporina
    Infliximad Infliximad
    Adalimumad Anti -TNF Abs Adalimumad
    Certolizumad Golimumad
    Vedolizumab Anti-alfa4beta Ab integrina Vedolizumad
    Metotrexate Metotrexate ?
    Mercaptopurina / Moduladores Inmunes Mercaptopurina /
    Azatioprina Azatioprina
    Corticoides Corticoides Corticoides
    Budesonida CIR Budesonida MMX
    Budesonida foam
    Antibióticos Leve Antibióticos

     

    Los 5- aminosalicilatos (5-ASA) son efectivos en la colitis ulcerativa leve a moderada , y  pueden inducir remisión en 2 a 8 semanas . Poco  ó algún beneficio ha sido  descrito  en enfermedad de Crohn. En colitis ulcerativa las diferentes presentaciones son igualmente efectivas con pequeñas diferencias en cuanto a las ratas de remisión. Dosis elevadas en los rangos de 4 a  4.8 gramos /día no son más efectivas  que dosis  menores de 2 a 2.4 gr/día, pero pueden ser más efectivas en aquellos con enfermedad moderada, y en aquellos pacientes con exposición previa a otras terapias. Es útil  dar los %-ASA una vez al día dado a que mejora la adherencia al tratamiento , lo cual no disminuye su eficacia. La combinación de  5-ASA rectal al oral  es más efectiva  tanto en enfermedad distal como en generalizada. Una vez la remisión es alcanzada continuar  con 5-ASA es efectiva eb mantener la remisión.

    Las nuevas presentaciones de  corticoides (  budesonida de liberación controlada ileal para CD, la budesonida MMX para UC, y las preparaciones tópicas tales como la budesonida en espuma) son  muy útiles en CD y UD leve a moderada. Para los pacientes con enfermedad moderada que son  refractarios  a estas preparaciones, los corticoides convencionales orales tales como la  prednisona pueden ser efectivos. Mientras que aquellos con enfermedad severa o refractaria a corticoides orales, los corticoides intravenosos pueden ser más efectivos. En la colitis ulcerativa (UC) los enemas con hidrocortisona son menos efectivos que la mesalasina en enemas. Los corticoides sistémicos  no son una terapia  costo efectiva a largo plazo por sus efectos adversos y las preparaciones tales como  la budesonida CIR podrían ser utilizadas como terapia de mantenimiento en raras ocasiones.  Los  corticoides son  generalmente de efecto rápido, a las pocas semanas de ser iniciados. Se ha visto una dependencia de hasta el 25% de los pacientes cuando se utilizan esteroides  de uso sistémico por lo cual deben irse descontinuando una vez iniciado el tratamiento lo más pronto posible.

    Los moduladores inmunes como las tiopurinas, mercaptopurina  azatioprina e incluso el metotrexato son considerados como agentes ahorradores  de esteroides y tienen además un nuevo papel  en la terapia   de combinación  con biológicos para reducir la inmunogenicidad. La medición de la actividad de las tiopurinas metiltransferasa  (TPMT)  antes de iniciar el tratamiento con tiopurinas podría reducir pero no eliminar, el riesgo de leucopenia temprana presentado  en cerca del 9% de los individuos  con actividad  intermedia para , TPMT y reducir el riesgo de depresión medular en 1/300 Caucásicos quienes son deficientes, si la dosis en estos pacientes es reducida o se evitaría administrarlos. Cuando la dosis apropiada se ajusta de acuerdo al peso el beneficio no se alcanza  a las 8 a 16 semanas cuando inician sus efecto , la determinación  de los metabolitos  6-thioguanina (6 TGN) y 6- metilmercaptopurina (6MMP) podría ayudar  a diagnósticas las razones  potenciales  de la escases de eficacia en éstos pacientes-Los niveles de 6-TGN mayores de 235 están asociados con una alta probabilidad de respuesta. Mientras que  la relación 6MMP/6TGN mayor o igual a 12 está asociada  con una pobre respuesta. Bajos niveles  de estos metabolitos indican no cumplimiento con el tratamiento.

    El metotrexato es también utilizado para disminuir  la necesidad de esteroides  en la enfermedad de Crohn e incluso también en Colitis ulcerativa (con alguna evidencia ) . El metotrexato es también utilizado  en combinación con terapias biológicas para reducir la inmunogenicidad y es considerado en hombres menores de 35 años de edad; los cuales se preocupan del riesgo aumentado de  aparición de linfomas hepatoesplénicos de células T  asociados a la combinación el uso de tiopurinas solas o en combinación con  anticuerpos anti-TNF.

    Terapias biológicas en Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn

    Existe  abundante evidencia en estudios clínicos  y observacionales que han demostrado  la eficacia  de los anticuerpos anti-TNF en una gran variedad de situaciones clínicas. Por lo general son reservados para los casos moderados de enfermedad de Crohn (CD) y colitis ulcerativa UC, los anticuerpos anti-TNF  también son apropiados en pacientes seleccionados  con CD quienes son de alto riesgo de complicaciones o de que progrese la enfermedad. La evidencia apoya  la eficacia del  infliximad y del adalimumad  como tratamiento de la enfermedad de Crohn con fístulas perianales; y el infliximad parece tener la misma eficacia de la ciclosporina  en el tratamiento de pacientes con colitis ulcerativa refractaria a corticosteroides intravenosos. El uso  de antagonistas anti-TNF en la profilaxis  postoperatoria de la enfermedad de Crohn permaneces controversial, con  beneficio claro  es la reducción  de la recurrencia endoscópica (sanación mucosa), pero sin clara demostración todavía en la prevención de la recurrencia de síntomas.

    El Vedolizumad es efectivo tanto en colitis ulcerativa como en enfermedad de Crohn en pacientes  quienes no responden a esteroides, o a  los moduladores inmunes o anti –TNF. Sin embargo la frecuencia de respuesta está disminuida en los casos de tratamientos previos con anti-TNF. Particularmente en los pacientes con enfermedad de Crohn quienes hayan recibido tratamiento previo con anticuerpos anti-TNF ;  su efecto  inicial es demorado y se requiere  completar  hasta una tercera dosis de inducción a la sexta semana ( 6 semanas )  y esperar hasta 10 semanas  para valorar el beneficio .

    Todos  los agentes biológicos  ya sean quiméricos , humanizados o humanos  tienen  el potencial de generar  anticuerpos anti-droga, llevando así a una disminución  de los niveles séricos del medicamento y pérdida de la respuesta. No obstante todos  los pacientes tratados con  biológicos deben ser considerados a terapia de combinación  con moduladores inmunes. Debe determinarse los niveles séricos de medicamentos como de anticuerpos anti-droga en los casos de pobre o ninguna respuesta al tratamiento. Cuando lo anterior sucede debe considerarse cambiar el tratamiento a uno alternante de otra clase. Existen pacientes con niveles séricos disminuidos del medicamento pero no por anticuerpos anti-droga sino por una depuración sanguínea aumentada explicada por otros mecanismos. En los casos de niveles séricos muy elevados de medicamentos , debe reducirse la dosis lo cual no afecta la eficacia y disminuye los costos.

    Niveles de calprotectina fecal mayores de 100 ug/g indican recurrencia endoscópica en postoperatorio de pacientes  con enfermedad de Crohn.

    ¿Cuándo se debe cambiar la terapia en enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa?

    Los niveles de drogas terapéuticas y de anticuerpos son de ayuda pero no siempre necesarios.

    Puede cambiarse la terapia sí:

    1. Si con el primer medicamento instaurado el paciente presenta poca respuesta asociada al desarrollo de anticuerpos anti-drogas.
    2. Por algún tipo de intolerancia de algún agente que se utilice.
    3. No respuesta primaria a infliximad a dosis escaladas
    4. Complicaciones a nivel de SNC con la terapia anti-TNF
    5. Reacciones cutáneos o huellas con infliximad en el sitio de inyección

    ¿Cúales son los últimos tratamientos para la enfermedad inflamatoria intestinal ?

    Los   nuevos  tratamiento de la EII ( enfermedad inflamatoria intestinal )  incluyendo anti-integrin ; la terapia con anticuerpos anti-MAdCAM-1, anticuerpo anti-beta7 (etrolizumab, AMG 181), la modulación del receptor SIP (ozanimod), la inhibición de JAK con tofacitinib, anti-interleuquina 12/23 anticuerpo (ustekinumab), anticuerpos anti-interleucina 23, antisentido de Smad7, y rifaximina EIR es muy prometedor

    ¿ Dónde me pueden tratar una Colitis ulcerativa en Bogotá ?

    En la Carrera 23 #124-87 oficina 206 torre 2 . Pida su cita a los teléfonos : 6000929-5203806 o 5203636. Bogotá Colombia

    ¿ Cómo de diagnostica la enfermedad la colitis ulcerativa ?

    Por lo general es un conjunto de puntuación ó Score que iniciar desde un cuadro clínico el más común es la diarrea crónica mucosanguinolenta y persistente asociado a algunos hallazgos de laboratorio que pueden existir o no como anemia , elevación de VSG ,  PCR , niveles elevados en hace de calprotectina . P ANCAS .Se asocia a los hallazgos típicos en la colonoscopia como pérdida del patrón vascular de manera difusa , con compromiso siempre de la ampolla rectal además de ulceraciones difusas , fibrina y en estadios tardíos presencia de pseudopóliposLo anterior se confirma con los hallazgos histopatoólogicos a la toma de biopsias a través de la realización de una colonoscopia total.  Una colonoscopia es importante para  el seguimiento de los pacientes e evidenciar la sanación mucosa que se correlaciona con la sanación histopatológica. 

    Bibliografía

    • Bruce E. Sans, MD, MS, AGAF. Chief of the Dr. Henry D. Janowitz Division of Gastroenterology. Dr. Burril B. Crohn Prefessor of Medicine. Incahn School of Medicina at Mount Sinai. Mount Sinai Health System New York, NY. AGA Spring Postgraduate Course, May 16-17, 2015 .Pág 45-58.
    • Schwartz DA, Pemberton JH, Sandborn WJ. Diagnosis and Treatment of perianal fistulas in Crohn is disease. Ann Intern Med. 2001. Nov 20; 135 (10): 906-18 Review. PunMed PMID: 11712881.
    • Antunes O , Filippi J. Hebuterne X, Peyrin-BirouletL. Treatment Algorithms in Crohn´s disease-up, down or something else?. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014 Jun ; 28 (3): 473-83. Review PubMed
    • David Rubin, MD, AGAF,FACG, FACP. Joseph N Kisner Professor of Medicine . Chief, Section of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Co – director, Digestive Diseaese Center . The University of Chicago Medicina
    • William Sandborn, MD, AGAF. Professor and Chief, Division of Gastroenterology. Director, UCSD IBD Center. University of California San Diego .AGA Spring Postgraduate Course, May 16-17, 2015 .Pág 71-79.
    1. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD . Internista – Gastroenterologó –Endoscopista. Marzo 25 de 2016.
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