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  • BIOPSIA HEPÁTICA .Elastografía Fibroscan .Endoscopia Bogotá.

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    En los últimos años se ha avanzado mucho en la identificación etiológica de las enfermedades del hígado por medios no invasivos y se han buscado marcadores de esta misma naturaleza que nos permitan conocer el grado y el estadio de las enfermedades del hígado ( Elastografia hepática de transición ( Fibrotest ). Estos logros han comenzado a cuestionar la necesidad absoluta de realizar la biopsia hepática antes de iniciar el tratamiento de los enfermos.

    Gran parte de la limitación diagnóstica de la biopsia hepática se debe al reducido tamaño de las muestras que se obtienen con la punción percutánea. El material obtenido mediante esta técnica representa únicamente entre el 1/100.000 y el 1/30.000 de la totalidad del órgano ( comparado a la Elastografia hepática que valora 100 veces más tejido hepático ) , su representatividad es discutible. una valoración correcta de las lesiones histológicas exigía que el número de espacios porta fuera al menos de 11 y esto se lograba sólo cuando la biopsia tenía como mínimo 2 cm de largo y 1,5 mm de ancho. La conclusión del estudio de Badossa y cols.eleva la longitud de la muestra a 2,5 cm y en el de Hohlund y cols. se reduce a 1,5 cm tomada con una aguja de 18g. A los problemas de representatividad que hemos comentado, se suman los derivados de la subjetividad de la valoración. Diversos estudios han mostrado que existe una gran variabilidad en la interpretación de las lesiones entre los diferentes patólogos (variabilidad interobservador) e incluso en un mismo patólogo cuando valora una misma muestra en dos momentos diferentes (variabilidad intraobservador). Evidentemente, la biopsia hepática no es una prueba inocua. Suele ser dolorosa (30%) y puede originar complicaciones graves (0,3%), incluida la hemorragia y la peritonitis biliar, que pueden ser incluso mortales (0,03%). Ello impide su repetición tan frecuentemente como desearíamos para conocer la progresión de la enfermedad o para valorar la respuesta al tratamiento. Todo lo comentado cuestiona el valor absoluto que suele concederse a la biopsia hepática en el diagnóstico de las enfermedades del hígado y en consecuencia la necesidad de realizar una prueba que tiene riesgos, provoca dolor y ansiedad y supone un coste económico. Por ello, nos debemos plantear si este diagnóstico se puede realizar sin necesidad de recurrir a la biopsia. Basados en el estudio de Spycher y cols. podemos contestar que ello es posible en la mayoría de las ocasiones. En 365 pacientes, estos autores comprobaron que la biopsia confirmó el diagnóstico ya existente antes de realizarla en el 84,4% de los casos. Únicamente en el 6,8% de los enfermos, la biopsia demostró lesiones diferentes a las esperadas. Lo más frecuente es que la biopsia contribuyera -además de a confirmar el diagnóstico sospechado- a precisar la naturaleza de las lesiones (8,8%) o a añadir algún otro dato (esteatosis, siderosis, granulomas, etc.) que pudiera tener interés pronóstico o terapéutico (10,5%)

    En la actualidad, la biopsia hepática se considera indicada para:

    a) Determinar la causa de las alteraciones de las pruebas hepáticas;

    b) Valorar el grado de actividad y el estadio de las hepatitis crónicas ( Hepatitis C, B y NASH vs Elastografía hepática  de transición Fibroscan )

    c) Evaluar la hepatopatía alcohólica;

    d) Investigar la fiebre de origen desconocido;

    e) El diagnóstico de las enfermedades infiltrativas y granulomatosas multisistémicas;

    f) Evaluar las enfermedades colestásicas;

    g) Diagnóstico de las neoplasias;

    h) Lesiones hepáticas por fármacos;

    i) Diagnóstico de las enfermedades metabólicas hereditarias;

    j) Valoración de la respuesta a los tratamientos;

    k) Evaluación del hígado tras el trasplante hepático; y

    l) Evaluar la ictericia, hepatitis aguda y hepatomegalia de causa oscura .

    Hepatitis C

    Los argumentos que aconsejan realizar una biopsia hepática en pacientes con hepatitis crónica de origen viral son: a) la biopsia hepática permite establecer el diagnóstico con seguridad y excluir otras enfermedades; b) valora la importancia de las lesiones, el pronóstico de las lesiones y la urgencia del tratamiento; y c) ayuda a predecir la respuesta al tratamiento. Varias reuniones de consenso que tuvieron lugar en los últimos años de los 1990s recomendaron la realización sistemática de una biopsia hepática antes de iniciar el tratamiento antiviral. Esta necesidad venía determinada por la baja tasa de respuesta al tratamiento antiviral. Sin embargo, desde la publicación de las conclusiones de la primera de esas conferencias, surgieron voces que cuestionaban tal necesidad, de forma que en la Conferencia de Consenso Francesa, de 2002, y en la Guía Práctica de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado se decidió que la biopsia hepática no era un requisito obligado para el tratamiento. Un argumento importante a favor de la biopsia hepática en los pacientes con hepatitis crónica C es que permite valorar la importancia de las lesiones y, por ello, el pronóstico de la enfermedad y la urgencia de iniciar un tratamiento. Sin duda, la biopsia hepática es el medio más eficaz para conocer la velocidad del proceso (grado de actividad necroinflamatoria) y la fase evolutiva en la que se encuentra (estadio). La justificación de la biopsia es obvia si de ella se puede obtener una información decisiva para el tratamiento y esta no se puede lograr de otra manera. La urgencia y necesidad del tratamiento no es la misma si la enfermedad se encuentra en un estadio muy avanzado (F3-F4) y con una actividad necroinflamatoria intensa que si la fibrosis y la actividad son mínimas. La cuestión es si esa información se puede lograr sin necesidad de biopsia. Se trata de un tema que ha atraído la atención de los investigadores durante la última década. La sintomatología de los enfermos y los hallazgos de la exploración física tienen escaso valor, ya que estos sólo existen cuando la enfermedad hepática está muy avanzada. La ALT no permite conocer en qué estadio evolutivo se encuentra la enfermedad, sin embargo, cuando está elevada, indica que se encuentra en actividad, que potencialmente es progresiva y que requiere tratamiento . Por el contrario, en los pacientes con ALT persistentemente normales, se considera que las lesiones suelen ser poco evolucionadas y no suelen tener actividad ni tendencia a progresar . Por estas razones, cuando la ALT en pacientes con hepatitis C está elevada el tratamiento antiviral probablemente será necesario con independencia de las lesiones histológicas. Por el contrario, cuando la ALT es persistentemente normal la biopsia suele mostrar lesiones mínimas, poco activas y poco evolutivas , por lo que se ha considerado que ni la biopsia hepática ni el tratamiento serían necesarios. Sin embargo, en todos los estudios existe un pequeño porcentaje de pacientes que teniendo la ALT normal, la biopsia muestra lesiones avanzadas . Igualmente, hay enfermos con ALT elevada (24,5%) , en quienes la biopsia muestra lesiones muy poco evolucionadas (F0-F1) y el tratamiento antiviral no sería necesario o urgente

    El índice que incluye a la α2-macroglobulina, la haptoglobina, la bilirrubina total, la GGT y la apolipoproteína A1 adaptado a la edad y al sexo (FibroTest) [4,467 x log α2-macroglobulina (g/L) -1,357 x log haptoglobina (g/L) + 1,017 x log GGT (UI/L) + 0,0281 x edad (años) +1,737 x log bilirrubina (mmol/L) -1,184 x apolipoproteína A1 (g/L) + 0,301 x sexo (femenino = 0; masculino = 1) -5,540] (50) tuvo una gran capacidad para excluir los grados moderados e importantes de fibrosis (F2, F3, F4) [valor predictivo negativo (VPN) si menor de 0,31 es del 91%], es decir, a los pacientes que requieren forzosamente tratamiento. Igualmente, cuando ese índice es superior a 0,72 se pueden predecir (VPP, 76%) esos grados de fibrosis con grandes posibilidades de acertar. Con la adición de la ALT sérica a las variables del FibroTest, los mismos autores elaboraron otro índice (ActiTest) destinado a reconocer el grado de actividad necroinflamatoria. Cuando la actividad necroinflamatoria es leve, este índice es menor (0,26 ± 0,20) que cuando la actividad es moderada (0,5 ± 0,24) o intensa (0,59 ± 0,17). El VPN y el VPP del ActiTest son del 85 y del 77%, respectivamente, cuando los valores de corte se sitúan en 0,36 y 0,60, respectivamente . Finalmente, con el fin de reconocer el estadio de fibrosis hepática se ha desarrollado un sistema que reconoce la cuantía de tejido fibroso basado en el grado de rigidez del órgano (Fibroscan). Su utilidad ha sido valorada recientemente por dos grupos de investigadores diferentes  y parece discriminar de forma adecuada entre los pacientes con cirrosis y los que no la tienen. Si el valor de rigidez es mayor de 14,6, el VPP es del 78% y el VPN del 97%. El valor óptimo para diferenciar la ausencia de fibrosis o fibrosis leve (F0,F1) de los gados más avanzados de fibrosis fue de 8,8 con el que se obtiene un VPP y VPN del 88 y 56%, respectivamente. En general, con estos métodos se consigue diferenciar los estadios avanzados de fibrosis de los iniciales, pero discrimina mal entre los estadios intermedios. En especial, son poco fiables para diferenciar el estadio F1 del F2 y, por ello, separar los pacientes que deben ser tratados de los que no necesitan tratamiento. El grupo de Castéra propone que se puede prescindir de la biopsia hepática cuando los resultados del FibroTest y del Fibroscan son concordantes. Es una situación que se produce en el 70 al 80% de los pacientes.

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    DR . GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ : INTERNISTA GASTROENTEROLOGO. BOGOTA COLOMBIA

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