CANCER DE PANCREAS

El cáncer de páncreas en Bogotá es uno de los canceres más agresivos con una mortalidad del 95%. Constituye la cuarta (4ta.) causa de muerte por cáncer en humanos. El promedio de sobrevida es de solo 6 meses. Existe un pico de incidencia hacia los 60 años siendo ligeramente más frecuente en hombres negros y la mayoría se localiza en la cabeza del páncreas.

Lo usual es que da síntomas cuando está en estadios muy avanzados y solo el 20% al momento del diagnostico son candidatos a cirugía y del 100% solo el 5% aún está vivo a los 5 años.

Lo ideal es realizar programas de diagnóstico temprano por imágenes como el Ultrasonido endoscópico en la población de alto riesgo con el fin de detectar lesiones focales  menores a 1 cm. y así aumentar sustancialmente las tasas de sobrevida.

De acuerdo a las recomendaciones del Dr. Enrique Domínguez jefe del servicio del aparato digestivos del Hospital Universitario de Santiago de Compostela quien es pionero a nivel mundial e investigador de la patología pancreática y en especial de la insuficiencia pancreática exocrina los pacientes que cursan con dispepsia tipo dolor es decir con síntomas similares a gastritis con dolor en la boca del estómago irradiado a la espalda (dorso ) ; los diabéticos con cuadros de presentación no típica como aquellos con Diabetes tipo II con peso normal o pérdida de peso se les debe descartar enfermedad pancreática crónica o tumores del páncreas para lo cual se deben estudiar además de realizarles estudios como endoscopia digestiva  y ecografía de abdomen superior con Ecoendoscopia ó RMN ó TAC multicorte de abdomen previo nitrogenados .

Existen factores de riesgo no modificables y otros modificables como son.

A. Los factores de riesgo No Modificables que aumentan el riesgo del cáncer de páncreas son:

1. La Edad: Son muy raros antes de los 40 años; el promedio de edad de aparición es 71 años  y la mitad de los pacientes se descubre por encima de los 85 años. Recomendados por edad inicial estudios por imagen como ecografía endoscópica a los 50 años de edad.

2. Factores Genéticos:

En primera instancia se puede decir que existen enfermedades o síndromes en los cuales su incidencia es mayor, entre ellos el síndrome de Peutz- Jeghers, El Síndrome de  Li- Fraumeni ,síndrome de Melanoma Mola múltiple familiar atípico ( FAMMM) ; la pancreatitis hereditaria asociada a mutación  del gen del tripsinógeno catiónico , enfermedades como la fibrosis quística y algunos cánceres como el de mama (BRCA 2) , cáncer de ovario y cáncer de colon heredado no asociado a poliposis familiar (Lynch), BRCA1 y  la pancreatitis hereditaria .

Los antecedentes familiares de 3 miembros con cáncer de páncreas al igual de dos (2) miembros en primera línea de consanguinidad  aumenta de manera significativa el riesgo de tener cáncer de páncreas (adenocarcinoma ).

La historia familiar de Adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC)(FPC) se relaciona a un riesgo aumentado de cáncer pancreático. La magnitud del riesgo esta relacionado con el número de miembros y al grado de consanguinidad. Cuando existe 2 miembros en primer grado el riesgo es de 6.4 veces mayor y se afectan del 8% al 12 %. Los afectados con 3 miembros el riesgo aumenta 32 veces y pueden ser afectados del 32% al 40% a lo largo de la vida. La afectación de familiares a edades tempranas aumenta aun mas dicho riesgo es así como cuando el familiar es afectado antes de los 50 años de edad y es mas especifico para definir el termino de cáncer pancreático familiares cuando existen 2 o mas miembros siempre y cuando no se identifiquen otros síndromes  de cáncer hereditarios.

Según datos del registro nacional de tumores familiares de páncreas ( NFPTR)  sugiere  que el grupo familiar afectado y el riesgo se debe tanto a factores genéticos como medio ambientales tales como el tabaquismo.

Debe realizarse pruebas tipo panel multi-genes de línea germinal para identificar genes susceptibles asociados a riesgo aumentado de desarrollar cáncer familiar de páncreas. Estas pruebas permiten identificar individuos más susceptibles comparados solo con los escogidos por datos clínicos.

Aproximadamente el 12% de las variantes patogénicas detectadas entre individuos con cáncer de páncreas tuvieron familiares con mutaciones conocidas asociadas a canceras como :  BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, en contraste con solamente el 4.3% detectado en sujetos sin FPC

Condiciones genéticas y variantes patogénicas asociadas con cáncer de páncreas

Melanoma Mola Atípico múltiple familiar

Síndrome de cáncer ovárico y  tórax heredado

Síndrome de Lynch

síndrome de Peutz -Jeghers

Síndrome de Li-Fraumeni

Pancreatitis hereditaria

Genes nuevos de susceptibilidad genética

Nueva susceptibilidad genética heredada .

Los síndromes de cáncer pancreático heredados y los canceres pancreáticos familiares suman el 10% de los casos de canceres de páncreas. Las mutaciones germinales en BRCA1, BRACA2, ATM, PALB”, CDKN2A, STK11 y TP53 y los genes que reparan los defectos ( MLH1, MSH6, PMS2 y EPCAM ) están entre los genes más conocidos de susceptibilidad genética.

Los medicamentos inhibidores de PARP , que inhiben una enzima de reparación del ADN llamada poli ( ADP-ribosa) polimerasa o PARP se utilizan en el tratamiento de un grupo selecto de pacientes con cáncer de mama y ovario y algunos con cáncer de páncreas.

La pancreatitis crónica y la fibrosis quística se consideran condiciones asociadas.

B. Factores de riesgo modificables asociados a cáncer del páncreas están:

El Tabaquismo esta en el primer lugar; seguido de la obesidad (IMC mayor de 30), sedentarismo y la  alta ingesta de alcohol que conlleva la aparición de pancreatitis crónica.

El riesgo aumentado del cáncer de páncreas relacionada al consumo de tabaco es directamente proporcional al número de cigarrillos y al número de años. Este riesgo disminuye hasta el de la población no fumadora solo hasta 15 años después de dejar de fumar.

La Diabetes Mellitus es un caso especial puesto que la enfermedad por sí sola no parece aumentar el riesgo de cáncer de páncreas; sin embargo ante una descompensación inexplicable de esta enfermedad, estamos obligados a descartar la presencia de un cáncer de páncreas y uno del métodos es la ecografia endoscopica.

¿Qué síntomas presenta el cáncer de páncreas?

Los síntomas en etapas iniciales pueden confundirse con dispepsia tipo dolor (gastritis ) o con enfermedades litiásicas ( cálculos ) biliares y están dados por dolores en epigastrio ( boca del estómago ) irradiados al dorso o incluso dolores de espalda. La pérdida inexplicable de peso, pérdida del apetito ( anorexia ); y como mencionamos atrás una Diabetes de inicio imprevisto con presentación no usual o un paciente diabético que se descompensa de manera inexplicable nos debe poner en alerta para descartar un cáncer de páncreas.

Cuando el tumor inicia en la cabeza del páncreas (variante más común) puede ocluir en conducto biliar principal (colédoco) por donde drena la bilis desde el hígado al duodeno y en ocasiones ocluye el conducto pancreático principal (Wirsung) provocando Ictericia ( piel y mucosas amarillas ), coluria (orina muy amarilla u oscura), hipocolia o acolia ( heces pálidas o blancas )  y diarrea por malabsorción de las grasas ( Esteatorrea) .

La aparición y perfeccionamiento en las últimas dos décadas del ultrasoniodo endoscópico con biopsias de aspiración con aguja fina (PAAF);  método diagnóstico disponible en Bogotá en algunas unidades y centros hospitalarios, permite hacer el diagnóstico y seguimiento a los pacientes con factores de riesgo  detectar el cáncer de páncreas  menor a 1 cm  y de esta manera tratar mejorar la sobrevida de estos pacientes.

El Ultrasonido o Ecoendoscopia es el método de diagnóstico temprano más sensible comparado al TAC o TC multicorte y la RMN ya que logra identificar lesiones menores de 10 mm;  las cuales se pueden puncionar con PAAF y  caracterizarlas mejor realizándoles elastografia cuantitativa con presión , administrar contraste IV mas ecoendoscopia o microscopia conmofocal.

¿A quienes se les debe realizar Ecoendoscopia para prevenir el  cáncer de páncreas?

  • Individuos con 2 ó más familiares con al menos 1 afectado  FDR
  • Pacientes con Peutz-Jeghers
  • Portadores P16 con 1 afectado FDR
  • Portadores BRCA2 con un afectado FDR
  • Portadores BRCA2 con 2 miembros familiares afectados con CP
  • Portadores PALB” con un afectados PDR
  • Pacientes con Sindrome Lynch con uno afectado FDR
  • Proponemos a pacientes con dispepsia tipo dolor , diabéticos con cuadros de presentación atípica
  • A los 50 años de edad como chuequeo preventivo.

El seguimiento inicial y cribado puede realizarse con Ecoendoscopia o resonancia magnética

Las lesiones quísticas que no presentes características de mal pronóstico se siguen con imágenes (Ecoendoscopia, RMN ó TC multicorte ) cada 6-12 meses.

Lesiones sólidas iniciales o que aparecen en el seguimiento con diagnóstico indeterminado no deben ser remitidos a cirugía debe repetirse la Ecografía endoscópica en 3 meses

Estenosis indeterminada del conducto pancreático principal sin masas  se recomienda repetir el ultrasonido endoscópico  en 3 meses.

Como se diagnostica el cáncer de páncreas?

  • Ecografía endoscópica con aspiración con aguja fina ( USE- PAAF o FNA )
  • Biopsia con aguja Fina (FNB)- Elkegible por pruebas clínicas
  • Técnicas adjuntas

Elastografia cuantitativa de presión  mejor que la cualitativa

USE con contraste harmónico /lesión hipovasculares / cancer)

Endomicroscopia láser conmofocal mas aspirado con aguja (quistes pancreáticos )

Tratamiento actual del cáncer de páncreas

  • Inyección con ecoendoscopia (USE)  con aguja fina
  • Ablación con radiofrecuencia USE
  • Colocación de fiducial guiado por USE

Quistes pancreáticos : Precursores del cáncer de páncreas

Quistes pancreáticos benignos : Pseudoquistes y Cistadenoma seroso

Quistes premalignos / Malignos :  Neoplasia quística mucinosa (MCN) ;  Neoplasia mucinosa intraductal papilar (IPMN)  y Tumores neuroendocrinos.

Cistadenoma seroso :  mas común en mujeres de 40 a 60 años de edad , más en la cabeza del páncreas; imagen  como panal de abejas, o cicatriz estrellada central en micoquistes calcificada, no producen mucina y son por lo general benignos .

IPMN:  más comunes en mujeres de 60 a 70 años; más cabeza, se asocia a dilatación del Wirsung o de un brazo; constituidos por células columnares productoras de mucina, producen mucina y son precancerosos.

Neoplasia quística mucinosa:  la mayora en mujeres de 40 a 50 años, mas en cuerpo y cola, poseen calcificaciones en los septos de los quistes; su estroma se parece al ovario producen mucina y son precancerosos.

Características de alto riesgo en Quistes pancreáticos ( BD-IPMN) Guías Fukuoka 2012 : Ictericia obstructiva en pacientes con lesión quística de la cabeza del páncreas; resalte de componente sólido dentro del quiste y conducto pancreático principal mayor o igual a 10 mm de diámetro en caso de presentarlas algún paciente se debe considerar Cirugía si clínicamente es lo apropiado.

Si no están presentes debe realizarse seguimiento y si se presenta pancreatitis o en imágenes  el quiste supera los 3 cm, hay aumento del engrosamiento de su pared o conducto pancreático principal de diámetro entre 5 -9 mm;  intensificación de nódulo mural, cambio abrupto de calibre del conducto pancreático con atrofia pancreática mural debe realizarse ultrasonido endoscópico y si en este se presenta alguna característica como : nódulo mural definitivo ó características sospechosas de compromiso del conducto de Wirsung ó  citología sospechosa de malignidad o positiva debe considerarse cirigia si la clínica es apropiada. En cambio si el USE no evidencia lo anterior se define por el tamaño del quiste en mayores de 3 cm se recomienda seguimiento con RMN ó USE cada 3-6 meses; considerar cirugía en jóvenes y pacientes delgados ; si el quiste mide de 2-3 cm USE en  3-6 meses o alternar con RMN considerar cirugía en jóvenes y delgados que necesiten prolongar el seguimiento; para los de 1-2 cm  TAC /RMN anual por 2 años y prolongar el intervalo sino hay cambios y los menores de 1 cm  TAC /RMN en 2-3 años.

Existe un grupo de tumores endocrinos del páncreas con cierto grado de riesgo de transformación maligna que se presentan que son por PNETs los cuales en el 80% de los casos no son funcionales ( no secretan hormonas ) ; por lo general son sintomáticos cuando la lesión es avanzada y se manifiesta por su efecto de masa pueden causas  dolor abdominal, ictericia, pérdida de peso y pancreatitis y con la masificación de estudios de imágenes como la ecoendoscopia y la resonancia magnética ( RMI ) cada día se detectan en estadios más tempranos .  En este tipo de tumores pancreáticos  los estudios de receptores de somatostatina con cintigrafia  utilizando  radiofármacos marcados como  Galio 68 – DOTA-TOX PET  o  el Scan con F 18 para hueso facilitan la localización de la lesión . El ultrasonido endoscópico  posee una sensibilidad  y especificidad del 82% y del 92%  en detectar  los tumores de las células de los islotes.

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