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  • CIERRE POR ENDOSCOPIA DE PERFORACIONES AGUDAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL-ENDOSCOPIA EN BOGOTÁ.

    CIERRE POR ENDOSCOPIA DE PERFORACIONES AGUDAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL-ENDOSCOPIA EN BOGOTÁ.

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    CIERRE POR ENDOSCOPIA DE PERFORACIONES AGUDAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL-ENDOSCOPIA EN BOGOTÁ.

    El cierre por endoscopia de las perforaciones agudas del tracto gastrointestinal en Bogotá se presenta rara vez y es manejada de acuerdo a las herramientas y experiencia de cada centro en la ciudad . Las perforaciones iatrogénicas son eventos adversos raros de la endoscopia. La incidencia de perforaciones agudas  varían según la endoscopia sea diagnóstica ó terapéutica y los rangos van desde 0.01% hasta el 4%. En los últimos años el número de endoscopias terapéuticas ha crecido sustancialmente; éstas se han popularizadas  y las grandes extensiones de reacciones mucosas se han extendido. Lo anterior ha conducido a popularizarse el cierre endoscópico una vez se presenten tales perforaciones.

    El criterio estándar  de reparación de las perforaciones endoscópicas agudas en el pasado ha sido las reparaciones por vía quirúrgicas  , pero éstas son invasivas y están asociadas  a alta morbi-mortalidad. Dos estudios grandes recientes con reparación quirúrgica de perforaciones endoscópicas revelan un porcentaje de morbilidad del 25% a36% y mortalidad del 7% al 10%. El cierre endoscópico inmediato es menos invasivo, no requiere anestesia y disminuye las fugas del contenido gastrointestinal, por lo cual reduce potencialmente la morbi-mortalidad.

    Las principales modalidades endoscópicas de cierre  utilizadas en perforaciones agudas  son :

    • Endoclips . Éxito de cierre del 90.2% . ( endoclips Olympus, endoclic resolution(Boston Scientific y CookMedical TriClip de Cook endoscopic ). El cierre endoscópico éxito se observa eb el 89% : 95% CI, 87% -93% ). El promedio de tiempo para realizar el cierre es de 18.6 minutos (Tres perforaciones para el Triclic; 20 minutos para Olympusndoclips con 7 perforaciones  y de 40  minutos para el OTSC) .
    • Over-thescope-clic (OTSC).Recomendado para perforaciones de 1 cm o mayores.. ó
    • Stent metálico autoexpandible ( SEMS). Éxito de cierre del 100%.

    La mayoría de  las perforaciones, más del 80%  fueron cerradas  utilizando encoclips . El cierre endoscópico fue exitoso  en el 90.2% cuando se uso  encoclips. Este valor tiene discrepancias cuando las perforaciones  fueron mayores a 1 cm. ; las cuales presentaban del 25% al 40% de fugas. Más aún el cierre con endoclips no conlleva a cierre de todas las capas del tubo digestivo sino de solamente las capas superficiales. La mayoría de las perforaciones incluidas en cierres  utilizando endoclips probablemente fueron perforaciones pequeñas. Por ejemplo después de ESD 8DES) y EMR. Desafortunadamente, en la mayoría de los estudios incluidos, ningún tamaño de las perforaciones fueron mencionados, y faltan datos concernientes a enclips en humanos.

    Existen diferencias significativas  entre la eficacia del cierre endoscópico cusndo se compara estudios realizados en occidente versus oriente. Estas diferencias pueden ser debidas  a la experiencia de los médicos en ambos lugares ya que por ejemplo en Japón el número de ESD ( DES o disección endoscópica de la submucosa ) es mucho mayor que en occidente y en éste caso en particular , la mayoría de los cierres de las perforaciones presentan un porcentaje de éxito basados en las revisiones de la literatura. En occidente al parecer las perforaciones que ocurren  son de mayor tamaño aunque esta asunción no tiene fundamentos estadísticos.

    El cierre inmediato puede reducir las fugas del contenido gastrointestinal dentro de la cavidad peritoneal tanto como sea posible.

    Para lesiones mayores de 1 cm. De diámetro deben ser cerradas utilizando un OTSC.

    Los estudios han reportado una alta tasa de cierre de perforaciones en todas las series .Desafortunadamente  el registro del manejo de perforaciones agudas es escaso en la mayoría de los centros médicos y en los servicios ambulatorios de endoscopia. No obstante  debido a la baja tasa de  perforaciones iatrogénicas la inclusión de estudios con grandes series de paciente se dificulta y los estudios para comparar las diferentes opciones de tratamientos endoscópicos con diferentes dispositivos descritos crea un vicio ético de dichos estudios.

     

    Bibliografía.

    1. Iqbal CW, Cullinane DC, Scheller HJ, et al . Surgical manegement and outcomes of 165 colonoscopic perforations from a single institution. Arc Surg 2008:143:701-6
    2. Van der Sluis FJ, Looffeld RJ, Engel AF. Outcome of surgery forcolonoscopic perforation. Colorectal Dis 2012;14:e187-90.
    3. Voermans RP, Worm AM, vanBerge Henegouwen MI, etal. In vitro comparison and evaluation of seven gastroc closure modalities for natural orifice transluminal endoscopic surgery (NORES).Endoscopy 2008;40:595-601.
    4. Feitoza AB, Gostout CJ, Rajan E, etal. Understanding endoluminal gastroplications: a histopathologic analysis of intraluminal suture plications. Gastrointest Endosc 2003;57:868-76
    5. Tessa Verlaan, MD Rogier P. Voermans, Paul Fockens, MD PhD et al . Endoscopic closure of acute perforatios of the GI tract : a systematic review of the literatura. Gastrintesrinal Endoscpy . Vol 82, No 4 : 2015.

     

    DR.GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD . Gastroenterólogo. Octubre 9 2015.

     

     

     

     

     

     

     

     

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