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  • EL PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN LA DISPEPSIA-BOGOTÁ

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    EL PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN LA DISPEPSIA-BOGOTÁ

    La dispepsia es un síndrome o conjunto de molestias mal caracterizado las cuales se originan a partir de alteraciones anatómicas o funcionales del tracto digestivo superior.(7-9); abarca una variedad de síntomas incluyendo malestar epigástrico, distensión abdominal, anorexia, saciedad precoz, eructos o regurgitación, náuseas y ardor de estómago. Los criterios de Roma III definen dispepsia en 1 o más de los siguientes síntomas que ocurran al menos 3 veces en  3 meses dentro de la primeros 6 meses de síntoma (10):

    (1) plenitud postprandial,

    (2) saciedad temprana, y

    (3) el dolor epigástrico o ardor.

    Los síntomas de la dispepsia se superponen significativamente con los asociados con la enfermedad de úlcera péptica (PUD), GERD, otros trastornos funcionales, tales como el síndrome de dolor epigástrico y síndrome de colon, tumores malignos, los efectos adversos a medicamentos, pancreatitis, enfermedad del tracto biliar, enfermedades vasculares y trastornos de la motilidad. La prevalencia de la ERGE y síndrome del intestino irritable es mayor en pacientes con dispepsia en comparación con los pacientes sin dispepsia. (11,12 ) A pesar de la naturaleza inespecífica de los síntomas, la dispepsia está asociada a la mala calidad de vida y a mayor estrés psicológico.(13-16)

    A los efectos de esta directriz, los criterios de Roma III se utilizan, reconociendo que los practicantes pueden referir a los pacientes con un diagnóstico de dispepsia que experimentar menos claramente síntomas definidos. Los pacientes con ERGE se excluyen de esta directriz.

    PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA

    Los síntomas de la dispepsia no identifican de forma fiable los individuos con la malignidad u otra patología importante del tracto gastrointestinal superior. Por lo tanto, las características de edad y de alarma del paciente (Tabla 2) 18 se han utilizado para clasificar a los pacientes con dispepsia que pueden albergar verdadera patología que se puede encontrar con endoscopia u otros exámenes. Los pacientes que  inician  dispepsia después de 45 años (18)  a 55 años (19) de edad y aquellos con signos o síntomas de enfermedad estructural deben ser estudiados con endoscopia digestiva alta.

    La Identificación de características de alarma, sin embargo, tiene un bajo valor  predictivo para el cáncer gastrointestinal En un meta-análisis de 15 estudios que evaluaron  más de 57.000 pacientes con síntomas de dispepsia, con signos de alarma mostraron un valor predictivo positivo para cáncer gastrointestinal de menos del 11% en todos menos 1 de estos estudios.(20). El valor predictivo negativo de una ausencia de síntomas de alarma fue mucho mejor en más de un 97% debido a la baja prevalencia de cáncer gastrointestinal en esta población. Un segundo meta-análisis de 26 estudios en un total de más de 16.000 pacientes con dispepsia de manera similar mostró un valor  predictivo positivo y predictivo negativo de los síntomas de alarma de cáncer superior GI de 5,9% y mayor que 99%, respectivamente (21).

    La impresión clínica, datos demográficos, factores de riesgo, historia del paciente, y los síntomas también no distinguen adecuadamente la enfermedad funcional de la orgánica en pacientes dispépticos referidos para endoscopia. (20,22). Vale la pena señalar que una cuarta parte de los pacientes con tumores malignos con signos  dispépticos no presentan   síntomas de alarma.(21) En resumen, los pacientes dispépticos mayores de 50 años de edad o aquellos con síntomas  de alarma deben ser sometidos a una endoscopia digestiva superior. La endoscopia debe ser considerada para pacientes en los que existe una sospecha clínica de malignidad, o de enfermedad orgánica  incluso en ausencia de signos de alarma.

    Los pacientes sin signos de Alarma con  dispepsia menores de 50 años de edad  se evalúan  por lo general con  1 de 3 métodos ó pruebas diagnósticas:

    1. las pruebas no invasivas para Helicobacter pylori ( el test o prueba de aliento con Urea C14 ), con posterior tratamiento si es positivo ( llamada secuencia prueba seguida de tratamiento).
    2. Un ensayo empírico de la supresión de ácido ( se realiza con un IBO ; omeprasol, lansoprasol ó pantoprasol), ó
    3. Endoscopia inicial ó de entrada

    Prueba y tratar El fundamento para las pruebas y el tratamiento de H pylori en pacientes con dispepsia es que H. pylori puede estar asociada con verdaderos trastornos patológicos del tracto gastrointestinal superior, tales como enfermedad ulcera péptica ( úlcera gástrica ó úlcera duodenal )  o gastritis crónica secundaria a Helicobacter pylori, y que la erradicación puede resultar en la reversión o estabilización de la patología anormal y mejoría de los síntomas.

    Sin embargo, no se conoce ningún mecanismo para explicar una reducción de los síntomas con el tratamiento de H pylori en pacientes con dispepsia y sin trastornos patológicos. Varios ensayos controlados aleatorios a gran escala han evaluado el beneficio del tratamiento empírico de H. pylori en pacientes dispépticos. Las revisiones sistemáticas muestran que, en comparación con la endoscopia inicial, una “prueba seguida de tratamiento” puede proporcionar una mejora modesta en síntomas. (23,24) y también puede ser más costo/beneficio que la endoscopia inicial. Sin embargo, un estudio a gran escala, aleatorizado que compara “prueba y tratamiento” con endoscopia inicial no encontró ninguna diferencia significativa en los síntomas dispépticos entre los 2 grupos a 1 año.(25) No obstante, el 12% de los pacientes en el grupo de “prueba y tratamiento” no estaban satisfechos con su plan de tratamiento en comparación con sólo el 4% en el grupo de endoscopia inicial (PZ .013). Después de una media de casi 7 años de seguimiento, los mismos autores informaron que los síntomas fueron similares entre los 2 grupos; Sin embargo, la reducción del uso de la endoscopia en el “grupo de prueba y tratar” había disminuido a 38%.(26)

    Los posibles limitaciones al “prueba y tratamiento ” enfoque incluyen el riesgo de la colitis y la inducción de resistencia a antibióticos asociada a Clostridium difficile. (27,28). Es importante señalar que las tasas de prevalencia de H. pylori en los Estados Unidos son más bajos que en los países en desarrollo y puede variar según la región y la población objetivo. Por lo tanto, las pruebas y el tratamiento para H. pylori puede ser relevante y rentable en regiones con tasas de prevalencia de H. pylori del 20% o mayores.(18,19,29) opciones de pruebas no invasivas para H. pylori incluyen la serología, la prueba de aliento con urea, y la determinación de antígeno en  heces. Las pruebas serológicas tiene una sensibilidad y especificidad que van desde 85% a 100% y 76% a 96%, respectivamente.(30,31) La especificidad de la prueba de aliento con urea y de antígeno de heces es más alta que la de prueba serológica.(32). En resumen, iniciar una  ” prueba y la estrategia de tratamiento “pueden ser un enfoque razonable y posiblemente rentable para el manejo de pacientes más jóvenes con dispepsia y sin signos de alarma en las regiones con una mayor prevalencia de la infección por H. pylori. La terapia empírica de supresión de ácido muchos autores la consideran como la estrategia inicial para los pacientes con dispepsia.(18,19,33)  Estos beneficios se observaron principalmente en pacientes con dispepsia con síntomas de tipo reflujo, en lugar del tipo trastorno motor o en aquellos con síntomas de tipo náuseas . Para el tratamiento de los síntomas de dispepsia, el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones IBP) es más eficaz que el uso de los antiácidos y antagonistas H2 o del receptor de histamina.(34,35).

    Varios ensayos clínicos aleatorizados y controlados han demostrado el beneficio de los IBP en comparación con el placebo en el tratamiento de los síntomas de la dispepsia con reducciones del riesgo absoluto del 10% de 36% a 17% .(37) Un meta-análisis de 7 estudios mostraron que los IBP fueron superiores al placebo para reducir dispépticos síntomas (reducción del riesgo relativo, del 10%; 95% intervalo de confianza del [IC], 2,7% -17,3%) 38 con un beneficio significativo en la eficacia del tratamiento evidente sólo en el grupo de síntomas del tipo reflujo y no en aquellos con síntomas parecidos a trastorno motor. La iniciación de la supresión de ácido empírica no se recomienda en pacientes con úlcera gástrica o duodenal asociada a infección con H pylori ya que se asocia a recurrencia de las úlceras y de los síntomas, cuando se retira la supresión de ácido. Este enfoque también puede conducir a la supresión de ácido a largo plazo si no existen estudios de investigación al respecto.(39).  En  comparación con la terapia con IBP un estudio con la “prueba y tratar” en pacientes menores de 45 años de edad, la endoscopia se utiliza con mayor frecuencia en el PPI grupo de tratamiento (88% vs 55%; P, 001) .(40) Un análisis de decisión mostró que la relación costo-eficacia de “prueba y tratamiento” enfoque versus supresión de ácido empírica depende de la prevalencia de H. pylori. La endoscopia digestiva alta en dispepsia inicial sin signos de alarma no es una indicación absoluta de la endoscopia, pero la endoscopia puede facilitar el diagnóstico de los trastornos estructurales en un pequeño subgrupo de pacientes. El riesgo de malignidad es muy baja en pacientes jóvenes sin signos de alarma.(41)

    Los trastornos estructurales más comunes identificadas en pacientes con dispepsia son la esofagitis erosiva y la ulceras gástricas o duodenales (PUD), con tasas de prevalencia de un 8% a un 43% de la esofagitis erosiva y el 4% a 18% para PUD.(42) En comparación con los controles no-dispépticos, sólo la PUD se encuentra más comúnmente en pacientes con dispepsia (odds ratio 2,07; IC del 95%, 01/05 a 02/08). Muchos médicos optan por realizar una endoscopia alta para obtener muestras de biopsia para evaluar duodeno ó intestino delgado para la enfermedad celíaca. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad celíaca en pacientes con dispepsia es similar al de los pacientes sin dispepsia (3.2% vs 1.3%) (OR 2,85; IC del 95%, 0,60-13,38), (4  y los síntomas de dispepsia por sí solos no ameritan realizar de rutina biopsias duodenales. Los estudios que comparan el enfoque inicial  “prueba y tratamiento” versus el enfoque inicial de realizar una  endoscopia no han registrado diferencias en el control de síntomas, con la mayoría de los estudios también muestran aumento de los costos con la endoscopia inicial, sin embargo en nuestros país Colombia y en especial en Bogotá los costos de la endoscopia están muy por debajo de los costos en los países desarrollados.(44)  Hay varios estudios que comparan la terapia de supresión de ácido con endoscopia temprana. En un estudio que comparó antagonistas de los receptores de histamina empírico con endoscopia temprana, la endoscopia se realizó finalmente en el 66% del grupo antagonista del receptor de la histamina. El gasto fue mayor en el grupo sometido a endoscopia temprana principalmente debido a los días de trabajo perdidos y el costo de LOS medicamentos.(45)

    Hay estudios comparativos limitados de tratamiento con IBP empírica y la endoscopia en esta población. Un metaanálisis para evaluar estas 2 estrategias no mostró diferencias en los síntomas de dispepsia o la calidad de vida, pero el grupo de evaluación  endoscópica fue más costoso. (46 ). Otros estudios muestran resultados mixtos con respecto al costo-beneficio.(47,48). No está claro si los pacientes con dispepsia cuyos síntomas son controlados con el uso prolongado de PPI deben ser sometidos a endoscopia. La endoscopia puede todavía ser considerada en el grupo de pacientes que no responden para excluir enfermedades estructurales.(43). Una ventaja potencial de una endoscopia negativa en la evaluación de pacientes con dispepsia es una reducción de la ansiedad y un aumento de la satisfacción del paciente, (49,50) sin embargo, hay poca evidencia para sugerir una mejora significativa en los resultados de este enfoque. Endoscopia-negativos persistentes, en dispepsia; muchos pacientes con dispepsia y resultados negativos en la endoscopia continúan experimentando síntomas a pesar de la supresión de ácido y / o erradicación de H. pylori. Estos pacientes pueden ser difíciles de manejar. La mayoría tiene la dispepsia funcional, para los que las opciones de tratamiento incluyen detener los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, un ensayo de antiespasmódicos, cambios en la dieta y estilo de vida, agentes procinéticos, el sucralfato, simeticona, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y terapia de comportamiento cognoscitivo. (52)

    Se requiere más investigación para comprender la fisiopatología de los síntomas en estos pacientes y el papel de los medicamentos y otras terapias. Otras condiciones que pueden causar dolor abdominal superior o malestar (que puede ser confundido con dispepsia) deben ser considerados, incluyendo el síndrome del intestino irritable, reflujo gastroesofágico, gastroparesia, páncreas o trastornos biliares, enfermedad celíaca y otros trastornos funcionales. La prueba adicional se justifica en pacientes con dolor que estén empeorando o atípicos para la dispepsia o que se acompaña de otros síntomas o signos preocupantes, pero debe evitarse en pacientes jóvenes con enfermedad funcional presunta. Un enfoque algorítmico sugerido para la dispepsia se muestra en la Figura 1.

    RECOMENDACIONES :

    ¿A qué pacientes con dispepsia se les debe realizar endoscopia digestiva alta?

    1. Se recomienda endoscopia inicial para la dispepsia de inicio reciente en pacientes de 50 años de edad ó mayores o aquellos con signos de alarma.(44-4B)
    2. Se recomienda que los pacientes dispépticos menores de 50 años de la edad y los síntomas de alarma estén sujetas a un “prueba y tratamiento” de aproximación inicial para H. pylori o tratamiento empírico con un IBP, en función de la prevalencia de la infección por H. pylori en su población. Para la prevalencia de H. pylori superior al 20%, “prueba y tratamiento” es recomendada.(44-4B).
    3. Se sugiere que los pacientes dispépticos que son menores de 50 años de edad, carecen de funciones de alarma, y ​​son H pylori negativo se puede ofrecer un ensayo de supresión de ácido con PPI .(44)BB
    4. Sugerimos que la endoscopia se realice en pacientes dispépticos que son H pylori negativo y no responden a la terapia empírica PPI .(44BB)

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