ULCERA GASTRICA DUODENAL O DE ESTOMAGO
La úlcera gástrica o duodenal del estómago son en la consulta de gastroenterologia y de urgencias en Bogotá la principal causa de sangrado digestivo identificadas durante una endoscopia . Diversos estudios han demostrado la utilidad de esta clasificación para definir grupos de diferentes riesgos de re-sangrado y mortalidad, e incluso se ha ampliado su uso, por una parte a otras etiologías no pépticas / no variceales. Es necesario para comparar las series que los observadores describan las lesiones con exactitud. Considero importante el aporte del Dr. Forrest en anticipar y prevenir los desenlaces fatales de los pacientes con sangrado digestivo por úlceras gastroduodenales.
El 10% de los casos de hemorragia digestiva puede llegar a ser fatal. La detección temprana de los pacientes de alto riesgo es fundamental con el fin de tomar las medidas pertinentes necesarias para evitar ésta fatalidad.
Los aspectos más importantes que influyen el pronóstico del sangrado digestivo son: la edad, las enfermedades concomitantes la magnitud del sangrado que se manifiesta en las condiciones hemodinámicas y en la cantidad de líquidos y productos sanguíneos necesarios para estabilizar al paciente que es directamente proporcional al volumen de sangrado. Los trastornos de coagulación dentro de las enfermedades concomitantes conducen a un mayor riesgo y debe ser corregido antes de cualquier intensión terapéutica para parar el sangrado digestivo.
La Endoscopia Digestiva es una vez estabilizado el paciente la herramienta más útil para definir un diagnóstico exacto del tipo de la lesión sangrante, su localización, pronóstico y en muchos casos como tratamiento del origen del sangrado digestivo . La observación de ciertas características de las lesiones sangrantes permite pronosticar el riesgo que tiene ésta lesión de re-sangrar y de ésta forma dirigir la terapia endoscópica a los pacientes con mayor riesgo.
El Dr. J.A.H. Forrest en la revista Lancet en el año de 1974; describió la clasificación que lleva su apellido; la cual ha sido utilizado hasta la actualidad con mínimos cambios basada en las diferentes características endoscópicas de las úlceras pépticas gastroduodenales con sangrado activo o reciente, las cuales se asocian a diferentes riesgos de sangrado recurrente.
Clasificación de forrest y su implicación pronóstica
Forrest Tipo de lesión % Riesgo de resangrado % Mortalidad
Sin tratamiento Sin tratamiento
I A Sangrado pulsátil 55 (17-100) 11 (0-23)
(a chorro ó en Yet)
I B Sangrado en napa
II A Vaso Visible 43 (0-81) 11 (0-21)
IIB Coágulo adherido 22 (14-36) 7 (0-10)
IIC Mácula plana 10 (0-13) 3 (0-10)
III Fondo Limpio 5 (0-10) 2(0-3)
(Cubierta de fibrina)
La hemorragia de vias digestiva alta (HVDA) se define como la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia ó enterorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización en patología digestiva. Aunque podría esperarse un descenso en su incidencia con relación al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la HDA sigue teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINES, antiagregantes y anticoagulantes.
En la mayoría de casos, tanto la hemorragia digestiva alta será evidente (hematemesis asociadas o no a melena). Sin embargo, el 85% de las hemorragias digestivas graves son de origen alto y la manifestación inicial puede ser una rectorragia. Por ello, en caso de duda, puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica que permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos hemáticos. Algunos estudios sugieren, además, que un aspirado con sangre roja tiene valor pronóstico: puede predecir una mayor probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia sobre la utilidad de la sonda nasogástrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de forma sistemática, quedando su colocación a criterio del médico. En todo caso, el sondaje nasogástrico no ha demostrado ser útil ni para la monitorización de la recidiva ni para la limpieza del estómago previa a la endoscopia, por lo que, si se utiliza, debe retirarse tras valorar el aspirado gástrico. Nosotros aconsejamos una vez se estabilice el paciente la realización de una endoscopia digestiva alta diagnóstica y en muchos casos terapéutica .
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia limitada y son inferiores a los IBP (inhibodores de la bomba de protones como el omeprasol , pantoprasol , etc ). Tras la terapia endoscópica, en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo es necesario administrar IBP por vía intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la mortalidad. La dosificación recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido de perfusión intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h. Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estándar por vía oral durante, como mínimo, el tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera (4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica)
En pacientes sin estigmas endoscópicos de riesgo puede iniciarse inmediatamente la dieta. Debe administrarse un IBP a dosis estándar por vía oral durante el tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera (4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica) y debe también plantearse el alta hospitalaria precoz. La dieta no aumenta el riesgo de recidiva hemorrágica y puede iniciarse inmediatamente después del tratamiento endoscópico también en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, si existe un riesgo muy alto de recidiva, es prudente mantener al paciente en dieta absoluta o líquida durante las primeras 24-48 h por si fuera necesario repetir la endoscopia urgente o la cirugía.
En caso de que se objetive una recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento endoscópico está indicada la valoración conjunta con el cirujano y la realización de una segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscópico. Cuando este tratamiento no es eficaz o se produce una segunda recidiva, debe plantearse la realización de una angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante o de cirugía de manera inmediata. La arteriografía podría presentar una menor morbilidad pero la evidencia al respecto es limitada. Además, tanto la eficacia como la morbilidad y la mortalidad de ambas técnicas dependen de la experiencia del radiólogo y/o cirujano. Por ello, cirugía y embolización arterial se consideran actualmente equivalentes y la elección debe realizarse en función de la disponibilidad y de la experiencia previa del equipo. Finalmente, en caso de fracaso de la arteriografía está indicado el tratamiento quirúrgico. Así mismo, puede valorarse la angiografía en pacientes que recidivan tras la cirugia.
La consulta oportuna y la atención por un especialista en gastroenterología con la realización de una endoscopia digestiva constituye la herramienta fundamental en identificar el tipo de lesión y la estrategia a seguir de acuerdo al riesgo individual de cada paciente. Hoy en día existen dispositivos de endoterapia que facilitan el controlar el sangrado como son con hemoclic, espumas hemostásicas y en algunas malformaciones vasculares el tratamiento con Argón plasma .
Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.
Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.6000929-5203636-3806.
Actualizado 13 de noviembre de 2019
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