Metaplasia Intestinal Gástrica y Displasia
¿Qué es la metaplasia intestinal gástrica?
La metaplasia intestinal es un cambio en la mucosa gástrica en la cual el epitelio gástrico es reemplazado por un epitelio de tipo intestinal especializado. Puede ser visualizada en una endoscopia y algunas veces solo con cromoendoscopia o a través de biopsias al microscopio .
Esquema que describe la transición entre epitelio normal y epitelio con metaplasia escamosa
Puede ser una sustitución adaptativa de las células que son sensibles al estrés por otros tipos celulares que resisten mejor este entorno adverso.
Las causas más comunes se deben a factores ambientales como un mecanismo de adaptación a infección con helicobacter pylori , tabaquismo o ingesta de alto contenido de sal en las comidas.
Uno de las causales más frecuentes de metaplasia gástrica es la gastritis y su tratamiento y control se puede hacer por medio de endoscopia.
¿Cuántos tipos de metaplasia intestinal gástrica existen ?
Existen dos tipos : La metaplasia intestinal completa y la incompleta ésta última de mayor riesgo de desarrollar lesión cancerosa y la diferencia está en si el cambio de mucosa se parece más al intestino grueso ( células caliciformes ó Incompleta ) ó al de intestino delgado (completa) .
¿Qué relación tiene la metaplasia intestinal gástrica con el cáncer gástrico ?
Los pacientes con esta enfermedad tienen 10 veces mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico que la población general.
La metaplasia es reconocida como una condición pre-maligna que por lo general constituye una respuesta a un agente agresor como el tabaquismo, nitrosa minas, el alto consumo de sal y la infección por cepas cancerígenas de Helicobacter pylori. Los pacientes con metaplasia más si es incompleta tienen un riesgo aumentado hasta más de 10 veces de desarrollar cáncer gástrico y por lo general puede anteceder a la displasia (cáncer intraepitelial).
¿ Cuál es el mejor método de detección de la metaplasia intestinal gástrica ?
Existe beneficio demostrado del seguimiento de la metaplasia intestinal con endoscopia y biopsias los cuales fueron valorados en 2 estudios de United Kingdom. La incidencia de cáncer gástrico fue del 11%.
Los pacientes con metaplasia y displasia de alto grado deben ser sometidos a resección endoscópica o quirúrgica debido a la alta probabilidad de que coexista con adenocarcinoma invasor. El 25% de los pacientes con HGD progresan a cáncer en un año. Si la infección por H pylori esta presente éste debe ser erradicado. Es controversial la erradicación de H pylori en presencia de metaplasia ; no obstante nosotros lo recomendamos.
Definitivamente la endoscopia digestiva alta con cromoendoscia química o electrónica más biopsias de la mucosa afectada ya que la metaplasia es un diagnóstico eminentemente histopatológico. Los beneficios de vigilancia o tamizaje los cuales pueden ser realizados inicialmente con estadios de radiografías de vías digestivas a doble contraste de poblaciones de alto riesgo o mejor con la realización de endoscopia Bogotá en ése mismo tipo de población lleva a encontrar una incidencia del 11% y esto puede llevar al diagnóstico temprano del cáncer gástrico y por ende en mejoría de la sobrevida.
Diferentes autores sugieren que el rendimiento diagnóstico de la endoscopia para la identificación de la metaplasia intestinal gástrica puede ser mejorada utilizando tinciones. Al respecto, la utilidad de la cromoendoscopia convencional en la determinación de estas lesiones ha sido demostrada en varios estudios cuando se utiliza el azul de metileno, índigo carmín, o ácido acético. Con el azul de metileno se ha demostrado tasas de correlación hasta del 90%.
Las técnicas de imagen de Banda estrecha (NBI) tienen buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones gástricas, pero no hay acuerdo sobre cuáles patrones de NBI están asociados a lesiones precancerosas y las diferentes clasificaciones carecen de validación externa, aunque varios estudios concluyen que el NBI incrementa la agudeza diagnóstica para la detección de lesiones gástricas premalignas comparada con la endoscopia de luz blanca convencional
Los pacientes con displasia de bajo y alto grado tienen una incidencia alta de desarrollar cáncer gástrico y la incidencia de cáncer gástrico en el seguimiento mediante endoscopia Bogotá de éste tipo de pacientes fue del 33% al 85%; de hecho la displasia de alto grado es considerada como cáncer intra-epitelial no invasor y aún en ésta etapa es susceptible de curación con resección mucosa. La incidencia de cáncer gástrico temprano en pacientes con displasia de alto graso puede llegar al 62% en una cohorte de vigilancia.
¿ En toda endoscopia puede observarse la metaplasia intestinal gástrica ?
No, un paciente puede tenerla y en algunos no se observa con la endoscopia convencional por lo cual en las biopsias se determina el diagnóstico definitivo.
La atrofia gástrica y la metaplasia intestinal tienen frecuentemente distribución variable en el estómago, es por esta razón que se sugiere como mínimo la toma de 4 biopsias de 2 sitios topográficos diferentes (idealmente curvatura mayor y curvatura menor del antro y cuerpo gástrico) y adicionalmente biopsias de sitios sospechosos.
Adicionalmente, algunos autores recomiendan biopsiar la incisura angularis, como el sistema Sidney en la graduación de la gastritis, argumentando que esta localización es un área para detección de inicio temprano en la transformación de atrofia a metaplasia, y el adicionar estas biopsias sobre la incisura es incierto y permanece aún no adecuadamente establecido.
¿Qué seguimiento se debe realizarse a los pacientes con metaplasia intestinal gástrica?
Existe beneficio demostrado del seguimiento de la metaplasia intestinal con endoscopia y biopsias los cuales fueron valorados en 2 estudios de United Kingdom. La incidencia de cáncer gástrico fue del 11%. El seguimiento endoscópico además está asociado a un diagnóstico más temprano del cáncer y a una mejor sobrevida de los pacientes.
Los pacientes que presentan Displasia de alto grado asociada a la metaplasia presentan un riesgo significativo de aumentar la incidencia y prevalencia de cáncer gástrico. La detección de cáncer en pacientes con metaplasia y displasia de alto grado (HGD) esta en el rango de 33% a 85%. En EEUU el riesgo de progresión a cáncer de la metaplasia en bajo a menos que está asociado a otros factores de riesgo como una historia familiar de cáncer gástrico o herencia asiática.
Un reciente consenso Europeo sugiere que los pacientes con metaplasia gastrica y displasia de bajo grado deben practicarse seguimiento endoscopia con biopsias y mapeo al año; nosotros proponemos al momento de diagnóstico realizarle el mismo procedimiento de mapeo dirigido con cromoendoscopia. El seguimiento posterior no esta definido; pero este puede ser suspendido si en dos endoscopias seguidas desaparece la displasia.
Algunos estudios sugieren un riesgo bajo de cáncer en pacientes con metaplasia; pero si éstos además presentan displasia el seguimiento de endoscopia debe realizarse cada 3 meses con biopsias de mapeo durante el primer año; dicha vigilancia puede espaciarse cuando 2 sesiones de biopsias sucesivas demuestren resultados negativos.
Los pacientes con displasia de alto grado gástrica deben ser sometidos a resección mucosa en lo posible endoscópica por la probabilidad alta de coexistir con adenocarcinoma invasor.
Las biopsias de mapeo de la curvatura menor en pacientes de alto riesgo pueden proporcionar información útil para evaluar el riesgo de cáncer.
¿Cómo se trata la metaplasia intestinal gástrica ?
Tratando las causas más comunes se deben a factores ambientales como erradicar la infección con helicobacter pylori , suspender tabaquismo y disminuir la ingesta de alto contenido de sal en las comidas.
Si la infección con Helicobacter pylori es encontrada éste debe erradicarse para disminuir la probabilidad de cáncer gástrico. El uso de antioxidantes como la ingesta de ácido ascórbico ( o vitamina C ) y betacarotenos durantes más de 3 años se han asociado con regresión de dicha lesión.
Cuando se encuentra una displasia gástrica se debe practicar un mapeo para determinar su extensión y severidad y tomar mínimo biopsias incluyendo la incisura angulares, cirvatura mayor y menor y paredes laterales con énfasis en curva menor. Si se encuentra una úlcera se debe dar tratamiento y realizar a las 4-6 semanas nueva endoscopia Bogotá y nuevas biopsias si persiste la displasia se debe considerar cáncer gástrico temprano y se debe practicar una mucosectomia endoscópica. Si se localiza en un pólipo o en una lesión susceptible de resección endoscópica se debe realizar la mucosectomía. Si el diagnóstico es una zona sin lesión aparente es una indicación de cromo endoscopia más mapeo.
¿Con qué frecuencia se puede diagnosticar la metaplasia intestinal gástrica?
Las lesiones precancerosas gástricas realizando endoscopia sistemática con colorantes pueden llegar hasta el 30% de las endoscopias en pacientes asintomáticos y un porcentaje importante de éstas corresponden a metaplasia intestinal gástrica
¿Dónde me pueden tratar la metaplasia intestinal gástrica en Bogotá ?
Si requiere tratamiento comuníquese con nosotros a los teléfonos 520 3636 ó 6000929 en la Carrera 23 #124-87 ofic 206 Torre 2 Bogotá Colombia.
La eficiente vigilancia y la detección temprana de la atrofia y de la metaplasia intestinal son cruciales para la prevención del cáncer gástrico. Cuando realizamos una endoscopia digestiva de rutina en nuestro país, con alta incidencia de cáncer gástrico, debemos buscar activamente lesiones precancerosas, no solo las clásicas placas blanquecinas nacaradas en “Gotas de Cera “y si adicionalmente se toman muestreos adecuados que incrementen el rendimiento diagnóstico cuando las identificamos
Actualización Marzo de 2019
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Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
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