COLITIS MICROSCOPICA CAUSA DE DIARREA CRONICA

La Colitis microscópica en Bogotá es una causa común de diarrea crónica acuosa sin sangrado en pacientes de edad avanzada que llegan a la consulta de gastroenterología ; el diagnóstico requiere la realización de una Colonoscopia total con sedacion para toma de  biopsias de mucosa del colon aun cuando su aspecto sea normal. En realidad comprenden dos tipos de colitis idiopáticas: la colitis colágena y la linfocitaria.

La colitis linfocitaria presenta un incremento en el número de  linfocitos intraepiteliales en las capas epiteliales del colon con incremento en el número de las células inflamatorias  subepiteliales comparado a los individuos normales.

El término colitis colágena se presenta un típico engrosamiento de la capa colágena  de la mucosa del colon con presencia de bandas colágenas aumentando su grosor desde 7 a 100 micras; también ocurre aumento de las células inflamatorias en la mucosa del colon. No es claro si  son dos espectros de una misma enfermedad o dos enfermedades diferentes. Se han reportado casos de pacientes que pasan de una a la otra enfermedad.

La exploración endoscópica del colon , recto y del ileon terminal  es un método diagnóstico fundamental en el diagnóstico de colitis microscópica y a la vez descartar otras causas de diarrea como la enfermedad inflamatoria intestinal ya que aunque la mucosa puede ser de aspecto sano a la toma de biopsias en mucosa del colon derecho e izquierdo el análisis histopatológico puede llevar al diagnóstico.

Mecanismos en que causan la colitis microscópica:

La colitis microscópica puede ocurrir a cualquier edad pero lo típico es que ocurra a la edad media o en la vejez. Pueden presentar molestias abdominales e incluso pérdida de peso. Siguen un curso impredecibles de remisiones y recaídas pero por lo general responden a antidiarreicos y terapia anti-inflamatoria. Serias complicaciones colónicas y extracolónicas son raras y la intervención quirúrgicas es rara vez necesaria. La colitis microscópica está asociada a otras enfermedades autoinmunes y más con enfermedad celiaca. Se ha diagnóstica entre el 10 al 20 % de los pacientes de edad media o avanzada con biopsias y que cursan con diarrea acuosa sin sangrado. La incidencia se calcula de 1 a 12 por 100.000 personas por año más común en Europa y EEUU siendo más común en mujeres que en hombres. (3:1 a 9:1). La actividad de la enfermedad disminuye durante el embarazo lo cual sugiere un efecto mediado por respuesta inmune asociado a hormonas como en la EII (enfermedad inflamatoria intestinal). Se presenta típicamente un daño en la absorción de electrolitos o una  secreción aumentada  y específicamente se describen daños en  la absorción del sodio y del cloro.

Dentro de las posibles causas se encuentra autoinmunidad o  respuesta inflamatoria inmune a factores luminales.

Entre los medicamentos gatillos o desencadenantes se encuentran:

  1. AINES (antiinflamatorios noesteroideos), aspirina.
  2. IBP inhibidores de la Bomba de Protones.
  3. Ranitidina.
  4. Inhibidores de la recaptación de la serotonina.
  5. Ticlopidina,
  6. Acarbose
  7. Estatinas presentan de moderado a alto nivel de asociación.
  8. Otros mucho menos la  carbamazepina, flutamide y paroxetina.

La mejor evidencia  de asociación entre  medicamentos y colitis microscópica son los AINES aunque algunos estudios no han confirmado ésta asociación.  El uso prolongado (más de 6 meses) de AINES fue reportado en 19 de 31 sujetos  con colitis microscópica comparado solo con 4 de 31 controles. No obstantes existen estudios pequeños van en  contra de ésta afirmación. Un factor que puede confundir  es la coexistencia de la presencia de artralgias en pacientes  con colitis ulcerativa, lo que aumenta el consumo de AINES. Los Aines  inducen daño en colon e intestino delgado y pueden exacerbar la EII (Enfermedad inflamatoria Intestinal).

Varios estudios han propuesto que infecciones bacterianas productoras de toxinas puede provocar  colitis microscópica La colestiramina podría unirse a éstas toxinas y aliviar la diarrea en pacientes con colitis microscópica. En un caso reportado, la colestiramina para la diarrea provoca mejoría histológica; la actividad citotóxica observada  en muestras fecales  antes del tratamiento  desaparece durante el tratamiento con colestiramina y la enfermedad recae al suspender el tratamiento. El  bismuto el cual posee  efecto antibacteriano puede ser un agente terapéutico de primera línea para el tratamiento de colitis microscópica leve a moderada apoyando la hipótesis que las infecciones bacterianas juegan un papel importante él le génesis de la colitis microscópica. Pocos reportes han asociado la colitis microscópica con infección con patógenos específicos incluyendo la yersinia y el clostridium difficile; no obstante aún no se reconoce un vínculo con un germen específico.

Los ácidos biliares pueden ser  un factor endógeno intraluminal que contribuye al desarrollo de colitis microscópica.  La malabsorción de ácidos biliares causa diarrea secretora en humanos. . Los cambios histológicos en animales con malabsorción de ácidos biliares se pareceré a los de la colitis microscópica en humanos.  Además, la unión de resinas, como la colestiramina, la cual se une a los ácidos biliares y a toxinas bacterianas conlleva a prevenir los efectos colónicos de las sales biliares y por ende a aliviar la colitis microscópica. En un estudio 12 de 27 pacientes (44%)  con colitis  colágena mostro evidencia objetiva de malabsorción de sales biliares basada sobre terapias estándares. La terapia con  resinas que se unen a sales biliares como la colestiramina mejoran a los pacientes con colitis microscópica en un  78% y en un 92%  si tienen pruebas de malabsorción de ácidos en un 92%.

Varios estudios se han enfocado sobre las anormalidades en la producción de colágena, estructura y degradación y en la función de miofibroblastos que se depositan en la matrix  subepitelial en pacientes con colitis  colágena; estos pacientes poseen un incremento en los niveles de colágena tipo I, III y IV. Los miofibroblastos debajo del epitelio críptico colónico (pericriptico) normalmente produce depósitos de colágeno en la membrana basal y mantiene la estructura normal y función de la mucosa colónica. En la colitis colágena, los fibroblastos pericripticos subepiteliales forman vainas que incrementan en tamaño y la celularidad.

Manifestaciones clínicas:

La colitis microscópica es caracterizada por diarrea acuosa intermitente y crónica sin sangrado que va desde leva a severa con deshidratación y otras  anormalidades metabólicas. Algunos pacientes presentan dolor abdominal y pérdida de peso. Algunos pacientes con Intestino irritable variedad diarrea pueden en realidad presentar colitis microscópica. La distinción puede realizarse con biopsias de mucosa del colon. Las Artralgias, enfermedades autoinmunes como disfunción tiroidea, artritis reumatoidea y psoriasis a menudo ocurren en pacientes con colitis microscópica. Pueden presentar elevación de VSG (velocidad de sedimentación globular) y ANAS (anticuerpos antinucleres) positivos.

La asociación entre colitis microscópica y enfermedad celiaca es de particular interés e importancia clínica. El 33%  de los pacientes con enfermedad celiaca tiene cambios histológicos en la mucosa colónica que son consistentes con colitis microscópica. En un gran estudio de cohorte  de pacientes con enfermedad celiaca, el 4.3% fue diagnosticado como colitis microscópica lo cual constituye un aumento de 72 veces comparado a la población de pacientes sin enfermedad celiaca. La colitis microscópica es no obstante  más común entre pacientes con
enfermedad celiaca y debe considerarse como diagnóstico asociado entre éstos pacientes que no responden  a la restricción de gluten en la dieta. El porcentaje de remisión de los síntomas en colitis linfocítica está entre el 60% al 92% y entre el 2%al 92% entre los pacientes con colitis colágena.

Diagnóstico:

La evaluación con colonoscopia revela que el colon es esencialmente normal y tiene leves cambios inespecíficos tales como eritema y edema. La ulceración colónica es poco común y cuando ocurre es secundaria a AINES. Leucocitos en heces pueden estar presentes, pero la esteatorrea, fiebre  y hematoquezia indican  otro diagnóstico. El sello típico característico histológico de la colitis microscópica es la linfocitosis  intraepitelial. Además la enfermedad se caracteriza por infiltrado mixto en la lámina propia con predominio de células
inflamatorias crónicas. La colitis colágena se caracteriza por un engrosamiento de las bandas de colágeno subepiteliales de 7 a 100ugs. Las muestras de biopsias pueden contener neutrófilos con criptitis activa reportadas en el 30%al 40% de los pacientes. A menudo existe daño en la superficie del epitelio.

Tratamiento:

  1. Suspender los medicamentos y alimentos que potencialmente pueden causar ésta enfermedad que son : AINES ( antiinflamatorios no esteroideos) , aspirina, inhibidores de la Bomba de Protones (IBP), ranitidina, inhibidores de la recaptación de la serotonina, ticlopidina, acarbose, estatinas presentan de moderado a alto nivel de asociación y mucho menos la  carbamazepina,flutamide y paroxetina. En cuanto a alimentos el Gluten.
  2. El uso de antidiarreicos no específicos como  la loperamida o el difenoxilato/atropina pueden ser efectivos si estos no son exitosos los siguientes constituyen la segunda línea de medicamentos.
  3. Subsalicilato de bismuto a dosis de 2 a 3 tabletas de 3 a 4 veces por día  puede ser benéfico; aunque la mayoría de los pacientes tienen una respuesta parcial; pero los que responden mantienen una respuesta sostenida aún si suspenden el tratamiento.
  4. Para los pacientes que no responden al Bismuto o en casos severos los cortocosteroides  fueron reportados entre las mejores terapias en grandes estudios no controlados. La Budesonida (6 mg/día y una vez conseguida la remisión se disminuye a 3 mg /día) es el medicamento mejor estudiado en colitis microscópica más en colitis colágena y en algunos casos de colitis linfocítica; desafortunadamente es útil en inducir remisión inicial pero la rata de recaída es elevada cuando se suspende el tratamiento. Debe descartarse enfermedad celiaca o infección antes de administrar éste tratamiento.
  5. Los inmunomoduladores como la azatioprina, 6 mercaptopurina o el metotrexato pueden ser útiles en los pacientes dependientes de esteroides.
  6. Los pacientes que no responden a esteroides ; la alternativa es utilizar amonosalicitatos (mesalazina) o 
  7. Agentes que unen sales biliares como las resinas tipo colestiramina.
  8. Una alternativa mejor tolerada es el agente que une sales biliares llamado colesevelam podría ser mejor tolerada.
  9. No existen reportes del uso de Azatiprina o Anti FNT como el infliximad.
  10. La cirugía debe ser considerada en pacientes refractarios a los diferentes tratamientos. Aunque es raramente necesaria. Se han descrito ileostomía con o sin colectomía o anastomosis anal a bolsa ileal.

Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.Colonoscopia .

Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.5203636-3806-6000929

Leave a reply