Hepatitis B. Endoscopias Bogotá.

El virus de la hepatitis B  descubierto por Blumberg en 1965 (quien descubrió al anticuerpo y antígeno de superficia o HbsAg  en un suero de un aborigen Australiano) y que lo hizo acreedor del premio nobel de medicina en 1977 o partícula Dane  está constituido por su superficie  y su core.

El core  es formado dentro del núcleo del hepatocito o célula hepática y la partícula de la superficie es hecha en el citoplasma. El core contiene DNA polimerasa. El core contiene un antígeno del core y otro antígeno llamado “e” que es una proteína de la subunidad del core.

La Hepatitis B es una enfermedad infecciosa  que afecta unos 400 millones de personas en el mundo. Se constituye en la primera causa de cáncer hepático en algunos continentes como África y Asia y se asocia a altas tasa de cirrosis e insuficiencia hepática. En Adultos la hepatitis B aguda se desarrolla en el 95% de los casos; la cual se auto limita y confiere inmunidad permanente; de éstos menos de 1% desarrolla falla hepática fulminante aguda con riesgo de muerte e indicación de trasplante hepático de urgencia. El 5% de los adultos desarrolla infección
crónica y riesgo de evolucionar a cirrosis o hepatocarcinoma. Entre más temprano se adquiere el virus el riesgo de desarrollar infección crónica es mucho mayor es así como cuando se adquiere de recién nacido el riesgo es del 90% y en la niñez del 30%. En Colombia existen áreas de alta incidencia como la Sierra Nevada de Santa Marta, la Orinoquía y la Amazonia.

Prevención de la infección por virus de la hepatitis B.
Constituya la mejor estrategia para evitar la infección y así prevenir las complicaciones. La vacunación infantil debe implementarse en todo el mundo para conseguir erradicar el virus de la hepatitis B (VHB) en todo el planeta. La
vacuna VHB  es muy efectiva y es desarrollada con tecnología recombinante; la cual está disponible en nuestro medio. Las siguientes son las recomendaciones más importantes para prevenir la infección con hepatitis B:

  1. Implementarla Vacunación Infantil en todo el mundo
  2. Solicitar el antígeno de superficie (HBsAg) a los contactos íntimos o sexuales de los portadores; si son negativos deben vacunarse.
  3. Los recién nacidos de madres infectadas deben recibir globulina específica para VHB (HBIG) en las primeras 12 horas de nacidos y la primera dosis de la vacuna en las primera semana.
  4. Se deben investigar todos los grupos de  riesgo mencionados anteriormente y sin son negativos deben vacunarse.
  5. Los accidentes de trabajo con pacientes positivos para VHB, si no están vacunados, deben recibir HBIG e iniciar esquema de vacunación.
  6. Se debe brindar asesoría a los portadores para prevenir la trasmisión. Uso de preservativo, protección de heridas y evitar exposición de secreciones

El VHB es citopático y la inflamación hepática depende de la respuesta inmune del individuo afectado. A mayor respuesta inmune se va a presentar mayor inflamación hepática, mayor riesgo  de insuficiencia y falla hepáticas debido a que la respuesta inmune lleva a la destrucción masiva de los hepatocitos infectados pero a la vez, hay mayores probabilidades de curación y control de infección. Si la respuesta inmune es deficiente, se va a manifestar menos en su forma clínica, pero el riesgo de cronicidad aumenta como sucede en pacientes  inmunosuprimidos por eso una de las alternativas del tratamiento es mejorar la respuesta inmune con inmunomoduladores.

Complicaciones  de la infección crónica por VHB.

Son el hepatocarcinoma o cáncer de células hepáticas y la cirrosis.

Hepatocarcinoma.

Cuando la infección  se vuelve crónica, el genoma del virus se incorpora al hepatocito y causa mutaciones que originan  células hepáticas aberrantes que evolucionan hacia éste tumor. El VHB es considerado el segundo carcinógeno después del cigarrillo y causa la mayoría de hepatocarcinomas en África y Oriente; mientras que la hepatitis C lo es en el mundo Occidental. No necesariamente debe haber cirrosis como ocurre con VHC, y puede desarrollarse incluso en portadores inactivos del VHB.

Cirrosis. 

 Puede progresar a insuficiencia hepática e hipertensión portal, llevando incluso a trasplante hepático. Con el uso de HBIG desde la fase pre trasplante y por tiempo indefinido después del trasplante y manteniendo niveles adecuados de anticuerpos contra el antpigeno de superficie,
se logra mejorar la supervivencia después del trasplante. El uso de  análogos nucleósidos y nucleósidos antes y después del trasplante muestran resultados promisorios que previene la reinfección pos trasplante.

Indicaciones  de Tratamiento en pacientes infectados con virus de hepatitis B:

  • Fase inmunotolerante:
    • ocurre en infecciones en recién nacidos o perinatales y se caracteriza por  HbsAg positivo, HBeAg positivo y ADN de VHB muy elevado, con aminotrasferasas normales  y biopsia hepática con ninguna inflamación o mínima. Por lo general en ésta etapa no se tratan sino casos muy individualizados. Se recomienda realizar seguimiento cada 6 a 12 meses con ALT, AFP y Ultrasonido para tamizaje de hepatocarcinoma.
  • Fase de hepatitis crónica:
    •  son los que se benefician del tratamiento; adquieren la enfermedad en la adolescencia o adultez. Típicamente presentan HBsAg positivo más de 6 meses, ADN VHB muy elevado por lo general mayor a 100.000 copias/ml (20.000 UI/ml), elevación persistente de aminotransferasas y en la biopsia hepática se informa actividad inflamatoria mayor de 4 en la escala de Ishak. Se deben dividir en dos grupos los positivos para antígeno e (HBeAg) y los negativos (mutantes precore/ promotor del core); este último grupo no responden buen al tratamiento y por ende se relaciona a mayor progresión de la enfermedad.
  • Fase portadora Inactiva:
    •  cuando el paciente presenta conversión serológica de  HBeAg a antiHBe, la replicación viral se limita y se ingresa en la tercera fase de portador inactivo, en la cual las aminotrasferasas  son normales, el ADN de VHB es bajo o indetectable y en la biopsia no se observa inflamación  crónica. El 90% permanecen en éste estado no obstante hay que hacerles seguimiento pues el 10% se reactivan a hepatitis crónica; además se debe realizar ALT, AFP y Ultrasonido por el riesgo latente de hepatocarcinoma.

En la hepatitis B crónica no se puede hablar de curación de la enfermedad ya que  el VHB no se puede erradicar de forma completa por su incorporación en el genoma de núcleo hepatocitario en forma de cccADN, contra el cual  no se ha  desarrollado un tratamiento específico. Por lo cual  las metas del tratamiento para la infección del VHB son:

  1. Supresión sostenida de la replicación viral
  2. Remisión de la enfermedad hepática y
  3. Prevención de la progresión a cirrosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma.
  4. Objetivos finales del tratamiento
  • HBeAg positivos:
    • Negativización o seroconversión del HBeAg
    • Normalización de la ALT y
    • Disminución de ADN VHB por debajo de las 10.000 UI/ml.
  • HBeAg negativo
    • Normalización de ALT
    • ADN VHB menor de 1000 UL/ml (1 UL/ml equivale a 5 copias/ml).

Tratamientos disponibles para la hepatitis B:

Se divide de acuerdo  así están compensados o no y a sí son HbeAg positivos o negativos.

  1. Pacientes compensados + HBeAg positivos y carga viral menor de 20.000 Ul /ml (100.000 copias/ml) o HBeAg negativo y DNA VHB menor de 2000 UL/ml (10.000 copias/ml) se recomienda  no tratarlos y observarlos periódicamente.
  2. Pacientes con HBeAg positivos (se tratan hasta 6 meses después  que el HBeAg se vuelva negativo)  y ADN VHB mayor de 20.000 UL/ml (100.000 copias/, l) y los HBeAg negativos para HBeAg (terapia antiviral indefinida) tienen ADN VHB mayor de  2000 UL/ml (10.000 copias/ml) deben recibir tratamiento. Si tienen las aminotrasferasas elevadas son de primera línea los interferones (de 6-12 meses), la lamiduvina, el adefovirdipivoxil, el entecavir y la telbivudina.
  3. Los pacientes descompensados con cirrosis por VHB deben incluirse en la lista de trasplante hepático. Si el ADN VHB no es detectable, no se tratan y se observan hasta el trasplante. Por otra parte si el DNA VHB es detectable deben recibir tratamiento; en éstos pacientes está contraindicado el tratamiento con interferones por el alto riesgo de  descompensación y falla hepática. Están indicados los antivirales, análogos nucleósidos. Nucleósidos, como el adefovir dipivoxil, entecavir y la telbivudina. No se recomienda la lamiduvina debido a la alta incidencia de mutaciones  y descompensación hepática.

Bibliografia:

  1. Sheila Sherlock and James Dooley. Diseaases of the liver and Biliary System Tenth Editios 1997. Pág. 274-285
  2. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. Stephen J. Mcpheee / maxine A. Papadakispag 602-603.
  3. Memorias del Congreso Colombiano de Enfermedades Digestivas. Cartagena Colombia. 2005. Hepatitis B y C  Oscar Beltrán Gavis, MD. pág 121-125

 

 Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.

Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.5203636-3806.

 

Leave a reply