TUMORES QUISTICOS DEL PANCREAS
Los tumores quísticos del páncreas confieren un reto en el diagnóstico médico vistos en consulta de gastroenterología .pues toca diferenciarlos de los quistes simples y de las verdaderas neoplasias quísticas de este órgano que conllevan al aumento del riesgo de cáncer de páncreas .
Toca diferenciarlos de los Quistes pancreáticos entre estos existen varios tipos incluyendo los de muy bajo potencial maligno, aquellos con capacidad de desarrollar displasia de alto grado (DAG) o carcinoma invasor y las malignidades quísticas. Los pseodoquistes son comunes en la práctica clínica general pero comprenden menos del 10% de los quistes pancreáticos resecados . En las series quirúrgicas los quistes pancreáticos más comunes resecados son las neoplasias mucinosas papilares intraductal ( IPMNs), la neoplasia quística mucinosa y los cistadenomas serosos los cuales suman 50%,16% y 12% de los quistes resecados.
Entre las más comunes tumofecciones que forman quistes en el páncreas tenemos :
Neoplasias quísticas del páncreas (NQPS)
La prevalencia de acuerdo a estudios radiológicos oscila del 2 al 16% y hasta el 25% corroborados en autopsias y de éstos últimos la mitad corresponden a tumores quísticos del páncreas. Del 40 al 75% son Asintomáticos y su diagnóstico es incidental y cuando son sintomáticos , por lo general los síntomas son vagos e inespecíficos como molestias abdominales , dolor leve, náuseas o dispepsia. Solo en tumores grandes o malignos pude aparecer pérdida de peso, ictericia o incluso pancreatitis asociada a diabetes.Los gastroenterólogos en Bogotá con mucha frecuencia utilizan la siguiente clasificación.
Desde el punto de vista histológico y en orden de frecuencia se encuentran:
- Tumores o neoplasias quísticas serosas (NQS) constituyen en promedio un 35%; se presentan en mujeres mayores entre los 60 y los 70 años por lo general son lesiones benignas, solitarias y grandes.
- Neoplasias quísticas mucinosas (NQM) del 27% , se presentan en mujeres menores en edad a las anteriores y más común a los 50 años como lesiones premalignas o malignas, encapsuladas, sin comunicación con el conducto pancreático, y principalmente localizada en la cola o en el cuerpo.
- Neoplasias Intraductales papilares mucinosas (IPMN) del 27% ; se presentan en hombres hacia los 70 años comunican con el conducto pancreático principal o secundario oscilan desde benignos a malignos, éstos últimos por lo general comunican con un ducto principal mayor de 1 cm o secundario mayor de 3 cm .
- Neoplasias sólidas pseudopapilares menos del 10% (NQSP); se presentan en mujeres jóvenes entre los 20 y los 30 años.
Por lo general las pruebas hepáticas o pancreáticas son normales o muestran cambios inespecíficos y los antígenos como el ACE (carcinoembrionario) y el Ca 19 – 9 en sangre pueden estar elevados en el 80% de los tumores intraductales mucinosos invasivos vistas más comúnmente en hombres mayores.
Es muy importante intentar definir de acuerdo a la clínica, estudios de imágenes e histopatológicos si la NQP es maligna o benigna.
Las imágenes radiológicas ( TAC o RMN ) son importantes pues definen la localización anatómica, su relación con otros órganos y vasos sanguíneos, y la presencia o ausencia de metástasis así como la comunicación de la lesión con los conductos pancreáticos.
La Ecoendoscopia o ultrasonido endoscópico es el método más sensible en detectar estas lesiones incluso menores de 10 mms y tiene la ventaja de poder tomar citologias con punción y aspiración con aguja fina ( PAAF ó FNA )
Los pacientes con neoplasias quísticos pancreáticos asintomáticos diagnosticados por TAC o RMN se pueden describir las siguientes conductas. Con excepción de las NQP mayores de 3 cm que definitivamente son quirúrgicas, las otras lesiones mayores de 2 cm se les debe realizar Endosonografia con FNA ( aspiración con aguja fina ), citología, titulación de niveles de ACE, amilasa y definir la presencia de mucina. Una vez descartado un pseudoquiste estamos ante la presencia de una NQP serosa o de un quiste con potencial maligno.
- Para NQP menores de 2 cm. Observación
- NQS (pequeño multiquistes) se realiza Ultrasonido endoscópico ( USE ) y aspiración con aguja fina ( FNA ) si presentan niveles bajos de ACE, amilasa no hay mucina y la citología es benigna entran en observación imageneológica anual.
- Para los Mayores de 2 cm., NQM (macroquistes) localizados en la cabeza se realiza USE y FNA si presentan nódulos murales, pared gruesa, ACE mayor de 192, mucina más citología sospechosa se recomienda resección quirúrgica. Al igual que los localizados en cuerpo y cola menores de 3 cms que cumulan con las mismas características y los mayores de 3 cms sin necesidad de realizárseles USE y FNA ; todos éstos van a resección quirúrgica
- Para los mayores de 2 cm que sean IPMN (intraductales papilares mucinosos ) se les realiza USE si no presentan comunicación ductal y son NQM ( macroquistes ) si definen igual al punto anterior.
- Para los mayores de 2cm IPMN se les realiza USE si presentan comunicación ductal se dividen en dos grupos; los que son pequeños asintomático y comunican con rama secundaria se observan y los que presenten nódulo mural más quistes mayores de 30 mm. Comunicación con ducto principal y citología sospechosa más ACE mayor de 192 deben ir a resección quirúrgica.
- En General es importante definir también el riesgo quirúrgico , es así como las NQP de bajo potencial maligno y alto riesgo quirúrgico deben vigilarse.
- Seguimiento según tamaño. Los menores de 1 cm deben seguirse cada 2 años por 4 años. Los de 1 a 2 cm cada año por 2 años y después cada 2 años una vez y los de 2 a 3
cm cada 6 meses por 2 años y después cada año por 3 años
Los estudios del Dr. Brugge muestran que los niveles de ACE intraquistes mayores del punto de corte 192 ng/ml pueden diferenciar neoplasias mucinosas de no mucinosas .
El análisis de ADN de las células aspiradas de los NQP puede mostrar la mutación K RAS la cual presenta una especificidad del 96% para quistes mucinosos cuyos valores elevados son indicadores de malignidad.
La tomografía de coherencia óptica pueden definir las características morfológicas del tejido pancreático es útil en diferencias las neoplasias mucinosas de las no mucinosas con un 95% de sensibilidad y de especificidad.
La endomicroscopia confocal con láser puede estudiar las características histológicas in vivo con micro sondas que llegan al tejido pancreático guidas por USE.
Existen alternativas de tratamiento coma la inyección intra lesiones guida por USE de sustancias citotóxicas como el etanol (5-80%) y más recientemente el paclitaxel que parece ser muy prometedor.
Bibliografía:
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CONSULTE ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LOS QUISTES DEL PANCREAS
Dr. Guillermo Segundo Pérez González
MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.
Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.5203636-3806.
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