Manejo médico de la cirrosis en Bogotá y Chía en consulta de gastroenterología

¿Qué es la Cirrosis y cuáles son los riesgos de presentarla?

La Cirrosis es una enfermedad caracterizada por endurecimiento del hígado con evolución progresiva que provoca no solo cambios anatómicos sino hemodinámicos y bioquímicos que conducen a la muerte en relación a la enfermedad hepática.

Dado a las múltiples causas la fibrosis en sus diferentes grados y la cirrosis se ve con no rara frecuencia en la consulta de gastroenterología en Bogotá y Chía. Algunas características microscópicas de la cirrosis como engrosamiento de septos o tabiques fibrosos y del tamaño de nódulos y la extensión de depósito de tejido colágeno se asociación a aumento de la presión en cuña de la vena porta (HVPG) con hipertensión portal lo cual conlleva en forma progresiva a estados de descompensación (ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, ictercia, encefalopatía, daño renal , apariencia de várices esofágicas con hemorragia por várices y muerte).

¿Cuáles son las principales causas de la Cirrosis?

Entre las principales causas están la infección crónica con el virus C de la hepatitis seguida de las causas metabólicas como la enfermedad hepática no alcohólica ( NALD o NASH ), el consumo crónico de alcohol, la hepatitis B crónica, las causas autoinmunes y las de fordo hereditario metabólico como la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson entre otras.

La gran mayoría de ellas asumen el riesgo no solo de Cirrosis sino también de aparición de Hepatocarcinoma (Cáncer hepático). En la consulta de Gastroenterología en Bogotá y Chía las causas principales de Cirrosis son la ingesta crónica de alcohol ( o guarapo ) y las hepatitis virales B y C.

En la Cirrosis compensada  la sobrevida promedio es mayor de 12 años; mientras que en la descompensada (ascitis o líquido libre en la cavidad abdominal, hemorragia por várices esofágicas o encefalopatía) la sobrevida disminuye a 2 años hasta llegar a la muerte. (clínica significativa de hipertensión portal o CSHP) .

La CSHP es la principal causa de descompensación.

¿Cómo se tratan a los pacientes con Crirrosis compensada ?

Los betabloqueadores no selectivos ( NSBB) previenen la descompensación en pacientes con CSHP y que tienen vàrices pequeñas o que aun no tienen.

Recomendaciones de tratamiento para pacientes con várices esofágicas medianas o grandes que no han sangrado:

– Los NSBB (propanolol, nadolol) o carvedilol ó ligado de várices por endoscopia ( EVL ) ; no requieren monitoreo con endoscopia seriadas  en Bogotà o Chia.  No recomienda terapia combinada de NSBB + EVL para estos casos.

– Los NSBB previenen la primera hemorragia variceal independientemente de la ascitis y de la severidad de la enfermedad hepática.

– En pacientes compensados con várices esofágicas , el desarrollo  de descompensación es significativamente más bajo en quienes el gradiente de  presión portal ( HVPG ) responde (50%) que en los que la HVPH no disminuye. ( Menor incidencia de muerte o trasplante ). ( Vàrices, hemorragia variceal o encefalopatía).

– La combinación de NSBB + ligadura es la primera línea de terapia en la prevención del resangrado.  (CIRROSIS DESCOMPENSADA CON SANGRADO).

– Una significativa disminución del resangrado esta demostrado en estudios que exploran la adición de NSBB o EVL sola.

– El componente esencial en la terapia combinada ( ligadura por endoscopia de las várices + NSBB) es el NSBB.

– En pacientes descompensado la frecuencia de presentar descompensación adicional es significativamente más baja en HVPG respondedores a NSBB (42%) que en los no respondedores. ( frecuencia de trasplantes y muerte) ( OR 0.53 oscila entre 0,34 y 0,82).

– Eventos clínicos: ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorenal,  hemorragia por várices o encefalopatía recurrente.

– La definición de pacientes HVPG respondedores al iniciar NSBB son aquellos pacientes en los que la presión en cuña portal ( HVPG) disminuye menor de 12 mmHg o por debajo del 20% de la inicial antes de inicio de los betanloqueadores no selectivos ( NSBB).

Recomendaciones para prevenir la hemorragia variceal:

– La primera línea de tratamiento para todos los pacientes (con o sin ascitis ) es la combinación de NSBB ( propanolol o nadolol) + Ligadura por endoscopia de vàrices en Bogota o Chìa ( EVL ) . Tanto en medicamento como la ligadura de várices están disponibles en la consulta de Gastroenterologia en Bogotá y Chía.

– Los NSBB es el elemento clave en la terapia combinada

– El Carvedilol no está recomendado en la profilaxis secundaria ( ningún RCTs) .

– Si la hemorragia variceal ocurre en adición a otras complicaciones, la última terapia es la prevención de la muerte.

ADVERTENCIA: En pacientes con ascitis , los NSBB pueden conducir a deterioro y empeoramiento de la hemodinamia sistémica. En pacientes en lista de trasplante, los NSBB fueron asociados con el desarrollo de Insuficiencia renal crónica en pacientes con ascitis. Los estudios muestran una elevada tasa de mortalidad con el uso de NSBB relacionado a unas cifras tensionales bajas ( TAS menor de 90 mm Hg ) en el grupo de NSBB. En pacientes con ascitis refractaria los NSBB podrían  conducir a disfunción renal y aumento de la mortalidad; el efecto perjudicial es dosis dependiente y se manifiesta por una disminución de la tensión arterial media. La dosis máxima de BB debe ser disminuida en pacientes con ascitis. Los betabloqueadores  (BB) deben ser suspendidos en la presencia de  hipotensión e insuficiencia renal aguda. Una vez  se resuelva la hipotensión y la tensión arterial media se recupere es seguro reiniciar los BB.

– Los NSBB deber ser disminuidos o descontinuados si el paciente desarrolla Tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg , hiponatremía o daño renal agud .

Beneficios de los NSBB:

– Reducen la incidencia de hemorragia variceal inicial o recúrrete y previenen el desarrollo de ascitis. Mejoran la sobrevida en el grupo en que los NSBB consiguen  disminuir la presión portal.

– Es muy importante tener en cuenta en la Mejor consulta de gastroenterología  que el buen manejo de estas recomendaciones redundaran en la calidad de vida de nuestros pacientes ya que previenen las complicaciones y alargan la expectativa de vida.

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DR . GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ Md

Gastroenteròlogo . CC. 92.550.185 . Junio 11 de 2018.

 

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