DIARREA CRONICA EN LA CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA

DIARREA CRONICA EN LA CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA 

La Diarrea crónica definida en principio por tiempo de evolución como aquella que supera las 4 semanas con heces en la escala de Bristol de 5 a 7 ; desde su inicio sigue siendo un desafío en la consulta especializada de gastroenterología en Bogotá. Lo más difícil es encontrar la causa o las causas que la generan para así instaurar el tratamiento más adecuado y exitoso. Lo más sencillo es iniciar un antidiarreico pero en la mayoría de los casos con esta medida no se logra sino un alivio transitorio y en no raros casos al no tratar el origen una progresión de la enfermedad de base. En nuestra unidad constituye un trastorno relativamente frecuente debido a la intratabilidad de la diarrea crónica que  constituye todo un reto para el gastroenterólogo en Bogotá.

La prevalencia es del 7%al 14% en mayores de 60 años .

Las causas más comunes vistas en consulta de gastroenterologia son :

  1. Intestino Irritable variedad diarrea ( El dolor se alivia o desaparece luego de defecar )
  2. La Diarrea funcional ( no hay dolor)
  3. Diarrea secundaria a ácidos biliares  ( post colecistectomia )
  4. Post Antibioticoterapia
  5. Post medicamentos laxantes
  6. Colitis microscópica
  7. Enfermedad inflamatoria intestinal ( Colitis ulcerativa y Enfermedad de Crohn )
  8. Enfermedad Celíaca
  9. Neoplasias
  10. SIBO ( Sobrecrecimiento bacteriano )
  11. Giardiasis

Existen muchos mecanismos descritos por los cuales se puede provocar la diarrea entre ellos los más conocidos son : escases del epitelio absortivo , disminución del tiempo de transito intestinal, diarrea secundaria a ácidos biliares, disfunción autonómica, SIBO ( sobrecrecimiento bacteriano , efecto tóxico directo ( alcohol ); disminución de la actividad de las disacaridasas intestinales, insuficiencia pancreática exocrina  y secundaria a alimentos FODMAC  por aumento de ácidos grasos poli-insaturados .

Todo se basa en realizar una adecuada historia clínica interrogando algunos puntos en especial que ayudan a subclasificar y buscar la causa o las causas de la diarrea crónica ( DC ); entre estos interrogantes están :

  1. Existe algún estado de inmunosupresión de base?. VIH . Inmunoglobulinas .
  2. La diarrea es precedida de dolor y este desaparece al defecar?
  3. Es con moco y sangre?
  4. Está asociada con la ingesta de alguna comida en especial o con un viaje a zonas tropicales?
  5. Existe el antecedente de ingesta de antibióticos de amplio espectro en hospitalización o ambulatorio?
  6. Existe antecedentes de Cirugías de resección intestinal , Colecistectomia ó bariátricas ?
  7. El paciente ingiere cierto tipo de alimentos , bebidas (alcohol café ) o medicinas?
  8. Existen signos de alarma asociados como pérdida de peso, sangrado intestinal o anemia por deficiencia de hierro?
  9. Existe antecedente de tratamientos con radioterapia?
  10. Enfermedades crónicas del páncreas o Tabaquismo pesado?
  11. Diabetes Mellitus ?
  12. Sospecha de SIBO ( Sobrecrecimiento bacteriano )

El estudio de todas las posibles causas de diarrea crónica o persistente es no solo extenso sino también costoso si se opta por realizar todos los estudios por lo cual proponemos un estudio escalonado siempre con base en una muy buena historia clínica.

Dentro de los exámenes en para el estudio de la diarrea crónica en orden de prioridad valorando beneficio /costo están :

  1. Hemograma o cuadro hemático, ferritina sérica,TSH , serología para VIH ( si existen factores de riesgo ), IgA Antiglutaminasa .
  2. Exámenes en materia fecal : FIT ( Hb humana específica en heces ) , calprotectina fecal (punto de corte 50 ug /dl ; útil en pacientes con menos de 3 meses de diarrea en la que no se sospecha cáncer y se quiera diferencias en intestino irritable de la enfermedad inflamatoria intestinal ) y elastasa fecal tipo I ( pancreática ) .
  3. Exámenes de segunda línea estadia aquellos dirigidos a determina si la diarrea esta originada por ácidos biliares o por infección o sobrepoblación con Clostridium Difficile ( Prueba de glutamato deshidrogenasa por inmunoensayo o PCR ó prueba de determinación de toxina por EIA )
  4. Endoscopia de vías digestivas altas en Bogotá con toma de biopsias duodenales con protocolo para Celiáca.
  5. Colonoscopia total con ileoscopia con sedación en Bogotá y toma de biopsias de colon derecho e izquierdo
  6. Enteroscopia con Cápsula endoscópica ( VCE ) o la Enteroresonancia ERMN)según el caso y la accesabilidad .
  7. La enteroscopia con un balón o dos balones previa VCE ó ERMN con toma de biopsias o resección de una lesión.
  8. Cribado o tamizaje de laxantes en orina

i . Manometria anorectal

  1. Ultrasonido endoscópico anorectal

Existen 6 grupos principales : las neoplasias de colon, las inflamatorias con inflamación del intestino delgado, la malabsorción del intestino delgado, la malabsorción por insuficiencia pancreática exocrina y los desórdenes de motilidad .

Las causas raras de diarrea crónica son :

Las enteropatías del intestino delgado  como : la enfermedad de Whipple, el esprue tropical y las linfangiectasias duodenales.

Las endocrinológicas  como el hipoparatitoidismo y la tirotoxicosis; la enfermedad de addison.

Los tumores que secretan hormonas ( Vipomas, gastrinomas y carcinoides ).

La neuropatía autonómica

La falsa diarrea e ingesta de laxantes y las infecciones como el clostridium difficile.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Arasaradnam RP . Gut 2018.: 0 : 1-20.doi 10.1136/gut. Jnl- 315909
  2. Lacy BE, Mearin F, Chang L. et al . Bowel disorders . Gastroenterology 2016; 150: 1393- 407
  3. American gastroenterological Association. Medical position statement : celiac sprue. Gastroenterology 2001. 120:1522-5

4.Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH, Crohnic diarrhea: diagnosis and management. Clin gastroenterol hepatol 2017: 15:182-93

  1. Camilleri M Bile acid diarrhea: prevalence, pathogenesis, and therapy. Gut liver 2015; 9:332-9
  2. Phillips F, Muls ACG, Lalji A et al . are bile acid malabsorption and bile acid diarrhea important causes of loose stool complicatingcancer thepapy ? colorectal Dis 2015; 17 : 730-4
  3. Riemsma R Al M, Corro Ramos I , el al. SeHCAT ( tauroselcholic con seleio- 75 acid fot the investigation of bileacid malabsorptionand measurement of bile acid pool loss: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol asses 2013, 17 : 1- 236

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ  . Medico Internista- Gastroenterólogo – Endoscopista y Ecoendoscopista. Fundador del Grupo de Disbiosis o alteración de la flora intestinal de s

Serviendoscopias en Bogota – Colombia . 13 de Enero de 2019.

DR . GUILLERMO PEREZ PEREZ . Médico y Cirujano . Universidad Javeriana . Jefe de revisiones de temas en serviendoscopias . Bogotá Colombia .

Leave a reply