VARICES ESOFAGICAS Y CIRROSIS

las várices esofágicas visualizadas en la endoscopia digestiva y el sangrado de estas es una de las complicaciones mas severas en la Cirrosis.

Las complicaciones de la Cirrosis son:

  • La aparición de várices esofágicas visualizadas en endoscopia digestiva alta
  • Ascitis (líquido libre en la cavidad intra-abdominal ); que conlleva a:

Síndrome hepatorrenal

Peritonitis Bacteriana Espontanea

Hidrotórax hepático

  • Encefalopatía hepática

Las várices esofágicas son dilataciones de los plexos venosos superficiales debido al aumento de presión de la vena porta ( y por ende del gradiente de presión venosa portal ) que a su vez es provocado por la Cirrosis (endurecimiento extremo del tejido hepático); y este en provocada por múltiples enfermedades algunas metabólicas como la diabetes y la obesidad; otras virales adquiridas como las hepatitis crónica B y  C; hereditarias como la hemocromatosis y autoinmunes como la cirrosis biliar primaria y la hepatitis autoinmune.

La endoscopia digestiva alta en Bogotá es el método diagnóstico de elección para detectar de manera temprana la aparición de várices las cuales se clasifican como pequeñas y grandes.

La endoscopia además permite visualizar algunos signos premonitorios de sangrado como los puntos rojos cerezas ( Cherry Red); las tortuosas rojas (red wales); otros como los montes de Santa Helena.

Las várices esofágicas provocan episodios de sangrado profuso que se asocian a altos porcentajes de mortalidad (40%). Por lo anterior es importante diagnosticarlas a tiempo a través de una endoscopia e instaurar el tratamiento adecuado de acuerdo de cada caso.

Manejo de la hemorragia aguda secundaria a várices esofágicas:

  • La ligación con bandas ( realizada con endoscopia) es efectiva y es la opción ideal en el cuadro agudo.
  • La Somatostatina o los análogos ( octeótride) debe ser iniciada y mantenido durante 2.5 días,
  • Los TIPS pueden ser de gran utilidad como terapia en algunos pacientes, aunque en general se reserva como última opción.
  • Los medicamentos Beta-bloqueadores no cardioselectivos podrían iniciarse cuando las terapias vasoactivos son descontinuadas.

Relación entre sangrado por várices e infección bacteriana:

  • El sangrado variceal incrementa el riesgo de infección bacteriana ( SBP ó bacteremia sin fuente obvia)
  • Se desarrolla en el 20% de los pacientes dentro de las primeras 48 horas u del 35-66% swntro de las 2 semanas post sangrado variceal
  • La infección bacteriana es la complicación más común en pacientes hospitalizados
  • Si se compara los pacientes no infectados vs infectados ; la presencia de infección se asocia a: falla del control del sangrado (65% vs 15% ); resangrado temprano y mortalidad (40% vs 3% ).

La endoscopia digestiva alta permiten realizar cribado, seguimiento y de acuerdo al tamaño de la várice sugiere el tratamiento de estas para prevenir el sangrado y el resangrado y así disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes.

De acuerdo a los hallazgos en la endoscopia de los pacientes con Cirrosis se puede definir 3 (tres) grupos :

  1. No várices: en este caso se recomienda repetir la endoscopia en 2 años ( ongoing liver injury) y a los 3 años en daño hepático leve o quiescente. En este grupo no se recomienda profilaxis con betabloqueadores.
  2. Si se visualizan várices pequeñas ( menores de 5 mm ): Repetir la endoscopia al año (1 año ) y a los 2 años en presencia de daño hepático leve, Debe iniciarse profilaxis con betabloqueadores en el caso de puntos rojos serpentiginosos ( red wales) o descompensación.
  3. Várices medias o grandes várices. Debe darse betabloqueadores o ligadura con bandas.
  4. Debe iniciarse antibióticos profilácticos debido a que disminuye no solo la probabilidad de infección ( 2/59 vs 16/61); sino también la rata de resangrado en la primera semana; como también la necesidad de necesitar transfusiones de sangre post resangrado.

La Elastografia hepática de transición o FibroScan en Bogotà es una técnica sencilla y de gran utilidad que permite realizar de una manera no invasiva y con gran exatitud el diagnòstico de Cirrosis o de fibrosis hepática leve , moderada o severa .

Referencias Bibliográficas :

  • Steven L, Flamm MD , Chief Hepatology and liver transplantion. Professor of medicina . Northwestern Feinberg School of Medicine, Managing Complications of Cirrhosis, Course Postgraduate AGA San Diego. 2019.

DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD . Internista- Gastroenterólogo. Ecoendoscopista

Junio 10 de 2019.

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