LA MEJOR CAPSULA ENDOSCOPICA PARA DIAGNOSTICAR SANGRADO DE INTESTINO DELGADO EN BOGOTA
Disponemos de la mejor cápsula endoscópica para encontrar el origen del sangrado en el intestino delgado de aquellos pacientes con sangrado oculto o anemia por deficiencia de hierro con endoscopia alta y colonoscopia que no detectan lesiones sangrantes.
El sangrado gastrointestinal oscuro o HDOO ó OGIB está definido cuando la endoscopia y la colonoscopia no encuentran la causa de sangrado gastrointestinal o la anemia por deficiencia de hierro en estos pacientes permanece sin causa clara. La HDOO suma del 5% al 10% de todas las causas de sangrado gastrointestinal. En el 40% al 75% de los casos , nuevas tecnologías como la cápsula endoscópica (CE), enteroscopia asistida por dispositivos (DAE) y técnicas de radiología de corte por sectores como el TAC multicorte (multiface CT) ahora pueden identificar la fuente o el lugar en el intestino delgado en un número significativo de casos . Es así como el término sangrado gastrointestinal oscuro ha sido reemplazado como sangrado sospechoso de intestino delgado ( endoscopia alta y bajas negativas) según la asociación americana de gastroenterología (AGA ) y la ASGE. El termino OGIB es reservado para los casos que después de realizar las técnicas exploratorias de intestino delgado aún no se detecta el origen del sangrado.
¿Cuales son las causas de sangrado originado en el intestino delgado ?
El sangrado del intestino delgado (SB) es definido como el ocurrido entre la ampolla de Vater y la válvula ileocecal e incluye por supuesto endoscopias a veces dos (2) y colonoscopia negativas. Dentro de las causas se encuentran lesiones vasculares como angioectasias, ingesta de anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) , lo cuales inducen úlceras y erosiones, enfermedades inflamatorias como Enfermedad de Crohn y tumores del intestino delgado incluyendo linfomas, tumores estromales gastrointestinales (GIST), tumores carcinoides, adenocarcinomas y metástasis a intestino delgado . Otras causas más raras incluyen enteropatía secundarias a radiación, enteropatía hipertensiva portal y várices ectópicas. Debe considerarse fuentes extraluminales como el hemosuccus pancreático. La hemobilia y las fístulas aorto-entéricas.
La mayoría de los pacientes se presentan con un sangrado intermitente de intestino delgado. Los pacientes con sangrado oscuro típicamente se presentan con anemia por deficiencia de hierro y no reportan sangrado visible (variedad cerrado). La otra variedad o abierta se presentan con melenas o con hematoquezia dependiendo de la localización del sitio del sangrado y el volumen del sangrado.
En la consulta de gastroenterología en Bogotá se pueden diagnósticas varios pacientes que presentan no solo sangrado digestivo de origen no claro sino también anemia por deficiencia de hierro de causa incierta.
¿Cuándo debe repetirse una endoscopia antes de proceder con enteroscopia del intestino delgado ?
Los pacientes que se presentan con anemia requieren evaluación de otras causas, en particular si es normocítica sin deficiencia de hierro. En los que se presentan con anemia por deficiencia de hierro aisladas , deben descartarse otras causas como enfermedad celiaca así como hematológicas (deben ser valorados por un hematólogo ) y en mujeres en edad reproductiva por un ginecólogo para excluir otras causas .
El otro factor a evaluar es la calidad de la endoscopia y colonoscopia previa ( incluyendo la preparación, exploración del íleon terminal y el tiempo de retiro del colonoscopio entre otras ) .
¿Cuándo realizar una enteroscopia con cápsula en hemorragia gastrointestinal oculta cerrada o abierta ?
En los casos en que la endoscopia y la colonoscopia es de excelente calidad y su resultado sea negativo (no encuentre causa de sangrado) ; excluido otras causas de anemia como se mencionó el párrafo previo debe realizarse una cápsula endoscópica o videocápsula y revisar el video con detenimiento para encontrar la causa o fuente del sangrado en el intestino medio y de paso revisar las imágenes del estómago y del colon. Hasta un 25% de las lesiones fuente de sangrado vistas en una cápsula endoscópica para explorar intestino delgado son no visualizadas en la endoscopia ni en la colonoscopia por lo cual se recomienda repetir una endoscopia alta con o sin colonoscopia antes de utilizar la videocápsula endoscópica. Se recomiendo al repetir la endoscopia explorar detenidamente el duodeno hasta la tercera porción e incluso el yeyuno proximal ya que la cápsula endoscópica presenta limitaciones y baja sensibilidad en éstos segmentos . Al repetir la colonoscopia franquear la válvula ileocecal para explorar en detalle el íleon terminal y así incrementar la profundidad del examen.
¿Cómo mejorar la sensibilidad y el campo de la videocápsula endoscópica en Bogotá?
Existen 2 (dos) tipos principales disponibles de cápsula endoscópica con similares campos en diagnóstico y porcentaje de completar el examen. Las cápsulas endoscópicas inhalambricas que trasmiten imágenes a un receptor y las sin alambres que guardan ellas mismas las imágenes. El campo de diagnóstico puede disminuir si el intestino delgado no está adecuadamente preparado o en los casos que la cápsula deja de gravar antes de alcanzar el ciego. Los estudios de cápsula endoscópica incompletos pueden ocurrir en el 20%-30% de los pacientes. Los factores de riesgo para un estudio incompleto incluyen: hospitalización, cirugía entérica previa, uso de narcóticos, transito gástrico retardado y actividad física disminuida. Es importante animar y alentar a que los pacientes hospitalizados aumenten su actividad física para aumentar los porcentajes de examen con cápsula endoscópica completa. Se debe avanzar la cápsula al intestino delgado con una endoscopia en pacientes con vaciamiento gástrico demorado antes de reportar un estudio por cápsula endoscópico incompleto. Se deben evitar realizar biopsias de intestino delgado previo a la capsula pues pueden verse falsas lesiones que confunden un diagnóstico correcto.
¿Cuál es la efectividad diagnóstica de la cápsula endoscópica?
El campo diagnóstico de la cápsula endoscópica (CE) está entre el 59.4 al 66.9%. En general es mejor si se realiza el estudio en tiempo cerca al episodio de sangrado. En hospitalizados se mejora si se realiza 24-72 horas después de la admisión. Otros factores que incrementan el porcentaje diagnóstico es un sangrado profuso, uso de anticuagulantes, estado impaciente, sexo masculino, edad avanzada asi como coormorbilidad hepática o renal. La anticuagulación aumenta el % diagnóstico.
¿Qué hacer para prevenir la retención de la cápsula endoscópica ?
El es evento adverso más serio la retención de la cápsula endoscópica definida como la permanente por al menos 15 dias en el tracto gastrointestinal; lo cual requiere intervención para facilitar el paso de la capsula por una estrechez o su remoción. El promedio de retención de la Ce indicada en sangrado digestivo es de 1.4%, llegando en casos de enfermedad de Crohn hasta del 2.6-13%. Los factores de riesgo para la retención incluyen: estenosis, membranas asociada a ingesta de AINES, tumores, diverículos, hernias e historia de obstrucción intestinal. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y no presentan síntomas de obstrucción en los casos de retención de la cápsula.
En algunos casos la retención es considerada terapéutica ya que localiza con exactitud la estenosis muchas veces dado por tumores que deben ser resecados. Si la cápsula endoscópica va a ser administrada en un paciente de riesgo de retención el paciente debe conocer estos riesgos. Un cirujano debe conocer del caso en caso que se necesite una intervención quirúrgica.
Se recomienda en casos de riesgo utilizar antes de la cápsula una patency (autodegradable) del mismo tamaño para probar el paso del dispositivo; esto puede predecir la retención de la cápsula.
¿Qué contraindica el uso de la cápsula endoscópica ?
El uso de la cápsula endoscópica incluye los trastornos de la deglución o disfagia y en embarazo. Se han reportado casos de broncoaspiración como una complicación de la ingesta de la cápsula endoscópica. Si se va a realizar un estudio de resonancia magnética ( RMN ) después del uso de la CE debe verificarse con rayos X que la cápsula á sido evacuada .
El uso de la cápsula endoscópica está contraindicado en pacientes con dispositivos cardiacos implantados debido al potencial efecto de interferencia entre el dispositivo cardiaco y los datos trasmitidos por la cápsula.No obstante pocos casos han sido reportados. La CapsoCam es un sistema de cápsula disponible que deposita las imágenes dentro de la cáosula y no interfiere con dispositivos electrónicos implantados.
¿Por qué debe realizarse un estudio de intestino delgado con cápsula endoscópica antes de una enteroscopia con un (1) o dos (2) balones en pacientes con sangrado intestinal oculto ?
La enteroscopia asistida con dispositivos (DAE) incluye la enteroscopia con doble balón (DBE) , la enteroscopia con un solo balón (SBE) y la enteroscopia en espiral (SE) . la DAE sigue y complementa al estudio de la CE en muchos casos de sangrado de intestino delgado. La cápsula indica la vía o sentido de introducción del enteroscopio ya sea anterógrado o retrógrado ya que define la proximidad de la lesión a la boca o al ano .La DAE además puede ser terapéutica o permite en algunos casos tatuar a la lesión lo cual facilita la resección del segmento afectado por vía laparoscópica.
La DBE posee un mayor éxito de enteroscopia total que sus similares en espiral o de un balón igual cuando se sospecha múltiples lesiones.
El total de complicaciones de la enteroscopia con doble balón DBE es del 1.2% se incrementa al 4.3% con procedimientos terapéuticos. La complicación más común es el sangrado, las perforaciones y rara vez la pancreatitis. El riesgo de perforaciones se incrementa en pacientes con antecedentes de cirugías que han alterado la anatomía.
¿Cuándo considerar estudios radiológicos en sangrado de intestino delgado?
Las imágenes de corte transversal pueden ser de gran ayuda en la evaluación y manejo de los pacientes con sangrado de intestino delgado. Se recomiendan si el estudio de cápsula endoscópica es negativa o está contraindicado, y en pacientes que se presentan con sangrado profuso e inestabilidad hemodinámica. También son recomendadas en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn o una posible masa o tumor. Dentro de las imágenes de corte transversal están: el TAC multifase ( CT angiografía CTA y la enterografia o CTE, la enterografia con resonancia o MRE, el scan con radioisótopos para sangrado, la angiografía mesentérica y el scan de Meckel).
El TAC Scan multifase es recomendado en primera línea para evaluar pacientes con sospecha de sangrado de intestino delgado tanto en la ACG y ASGE.
En pacientes con sangrado crónico se recomienda una enterografía con CT o CTE que incluye dar un gran volumen de medio de contraste oral entérico. La sensibilidad del CTE multifase es de 45%-52% en detectar lesión en sangrado de intestino delgado. Las imágenes multifase no son beneficiosas para enfermedad de CRohn .
El CTE multifásico es típicamente usado para evaluar sangrado de intestino delgado para detectar malformación arterial o venosa de masas. La enteroscopia con resonancia o MRE debe ser considerada como una alternativa que no irradia al CTE multifase. En general el CTE multifase es una prueba mejor en detectar tumores pequeños en intestino delgado y la CE es una prueba mejor en detectar lesiones mucosas incluyendo malformaciones vasculares.
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DR . GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ Médico especialista en Gastroenterología. Certificado en Cápsula Endoscópica Complejo Universitario de Navarra . Pamplona España.
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