ENDOSCOPIA EN ESOFAGO DE BARRETT Y CANCER ESOFAGICO TEMPRANO

El esófago de Barrett (EB) ó metaplasia intestinal en el esófago distal secundario a la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la complicación más temida de esta enfermedad debido  a que aumenta claramente el riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico (ACE) (cáncer esofágico distal)

La endoscopia en Bogotá tiene papeles muy importantes no solo en el diagnóstico sino también en el seguimiento y tratamiento del esófago de Barrett. De acuerdo al Consenso de Lyon publicado al inicio del 2018 es sin duda reconocido como un reflujo de alto grado.

Los factores de riesgo reconocidos para adenocarcinoma esofágico (cáncer esofágico distal) son:

  • La enfermedad por reflujo Gastroesofágico
  • Obesidad
  • El Tabaquismo
  • Sexo masculino
  • Raza Blanca
  • Edad avanzada
  • Antecedentes familiares de GERD (enfermedad por reflujo gastroesofagico), esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico

Los factores protectores o que poseen una influencia inversa contra el adenocarcinoma esofágico son:

  • Las terapias antirreflujo
  • Actividad física
  • La pérdida de peso (probable) (excepto la post Sleeve gástrico)
  • Infección con H pylori (reduce del 40%-60% el riesgo)
  • Ingesta de AINES (reduce del 32% al 64% el riesgo)
  • La ingesta de Estatinas (reduce un 41%el riesgo )

La realización de endoscopia de cribado (preventiva)  y el seguimiento con este método una vez se detecte el esófago de Barrett dedo realizarse seguimiento con endoscopia con el fin de detectar en etapas tempranas el cáncer ; lo que es de utilidad dado a que existen opciones tratamiento mínimamente invasivos para estas etapas iniciales. La detección temprana del cáncer puede conducir a mejores resultados post tratamiento que conducen a mejoría en la sobrevida de los pacientes

¿Cómo debe ser él seguimiento con endoscopia del esófago de Barrett?

Siguiendo el protocolo de Seattle y las recomendaciones de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA):

  • Biopsias sistemáticas a través de una endoscopia  deben ser tomadas cada 1-2 cm en los cuatro cuadrantes a través de toda la extensión del segmento comprometido. (Grado de recomendación fuerte; calidad de la evidencia moderada). Si el seguimiento de los pacientes con EB  no evidencia displasia el próximo seguimiento debe realizarse a los 3-5 años (Grado de recomendación débil ; calidad de la evidencia baja )
  • Biopsias alguna lesión visible correspondiente a un sutil levantamiento o nódulo dentro del segmento comprometido y colocarlo rotulado en un frasco separado a las biopsias sistemáticas descritas antes.

Las adherencias al seguimiento al protocolo de Seattle oscila entre el 73% y 77.5%; siendo el EB más largo  el factor mayor predictor de no adherencia; es decir el 30% de los pacientes no cumplen un adecuado seguimiento.

De 1204 pacientes con Esófago de Barrett (EB) no displásico seguidos en un periodo promedio  de 5.52 años: 18% desarrollaron displasia de bajo grado; 2.7% displasia de alto grado; 1.5% adenocarcinoma esofágico (ACE)  y 3.5% tenían displasia de alto grado y adenocarcinoma esofágico (ACE).

Actualmente el riesgo de cáncer en EB no displásico  es de 0.25% por año (1 en 400 pacientes por año)

Puntos actuales a tener en cuenta:

  • La displasia y el adenocarcinoma esofágico inician desde un Esófago de Barrett sin displasia.
  • Su distribución es en parche
  • Las biopsias se toman de una fracción del segmento del Barrett
  • Sucede errores de muestreo
  • Se gasta tiempo y es costoso
  • Existen variaciones en la técnica y los intervalos de seguimiento no se cumplen (30%)
  • El 25.3 %  de los adenocarcinomas esofágicos se pierden después del diagnóstico de EB (95% IC 16,4-36.8); porcentajes  similares cuando se incluyen pacientes con EB sin displasia.

Técnicas de imágenes por endoscopia avanzadas utilizadas para incrementar la sensibilidad  del diagnóstico por endoscopia del esófago de Barrett y facilitar el seguimiento:

  • Cromo endoscopia
  • Magnificación endoscópica
  • Cromoebdoscopia óptica electrónica (NBI)
  • Auto fluorescencia endoscópica
  • Endomicroscopia Confocal
  • La tomografía de coherencia óptica
  • La micro endoscopia de alta resolución
  • El Scanner multiespectral
  • Imagen Molecular
  • Muestreo transepitelial de área grande (WATS) incrementa el 428.6% el campo de análisis de las biopsias para displasia de alto grado y adenocarcinoma esofágico con un incremento absoluto del 14.4%   (IC 95%  7.5-21.2%)

EL  seguimiento TRIAD para optimizar la detección de la neoplasia de Barrett:

Factores técnicos médicos: Adecuada extensión del tiempo de inspección;  aproximación sistemática y meticulosa durante la inspección;  estandarizar un sistema de  graduación marcando con fotos y cumplir el protocolo de biopsias Seattle.

Factores médicos de conocimiento: Conocer el sistema de graduación; entrenarse y familiarizarse con los  signos claves en detectar neoplasia temprana y entrenarse en el uso de HD-WLE y NBI.

Factores Institucionales: Equipos con técnica de aumento de imágenes (HD-WLE) Bloques de endoscopia dedicados para seguimiento y EET

BIBLIOGRAFIA

1. Wani S et al, Md AGAF university of Colorado CGH 2011

2. Wani et al , gastroenterology 2007

3. Visrodia et al Gastroenterology 2016

4. Sharma P, Katzka D et al , Gastroenterology 2015

5. Wani S et al , Am J Gastroenterol 2019

6. Wani et al Am J Gastroenterol 2017

7. Vennala ganti et al , GIA 2018

DR. GUILLERMO PEREZ GONZALEZ Médico Internista Gastroenterólogo en Bogotá.

Consulta especializada de Gastroenterología

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