INTOLERANCIA Y ALERGIA ALIMENTARIA
La intolerancia y alergia alimentaria constituyen reacciones gastrointestinales adversas varían en presentación clínica, severidad, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Estas reacciones pueden ser divididas en 2 grandes categorías una las mediadas por respuesta inmune y las no mediadas por respuesta inmune.
Dentro de las medidas por respuesta inmune están 4 subgrupos: las medidas por Ig E, no mediadas por Ig E, las mixtas y la enfermedad celiaca.
Los desórdenes no inmunes son la intolerancia a alimentos y dentro de estas están las deficiencias enzimáticas como la intolerancia a la lactosa y otras con mecanismos no muy claros como el intestino irritable. Las reacción secundarias a contaminación bacteriana por alimentos al igual que los desórdenes metabólicos, la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) y la deficiencia de diamino-oxidasa (DAO ) no están incluidas en la anterior clasificación.
La verdadera prevalencia de alergias alimenticias es del 10% en adultos y 8% en niños. La eliminación injustificada de alimentos basada únicamente en los resultados de las pruebas de alergia sin tener en cuenta la historia de alergias puede conducir a la pérdida de tolerancia y aumenta el riesgo de una reacción mediada por Ig E a un alimento previamente tolerado.
ALERGIA A ALIMENTOS
La alergia alimentaria se define como “Un efecto adverso para la salud que surge de un sistema inmunológico específico en respuesta y reproducible al exponerse a un alimento determinado”
Dentro de las alergias a alimentos están las reacciones potencialmente mortales como anafilaxia, enfermedades crónicas como esofagitis eosinofílica y trastornos transitorios típicamente benignos como la proctocolitis alérgica inducida por proteínas.
La alergia a la proteína de la leche de vaca en niños es la alergia alimentaria más frecuente. El maní es el alimento más asociado a anafilaxia en adultos. La comida de mar y el trigo ingeridos 2 horas antes son los más asociados a alergia inducida por el ejercicio (FDIA).
El Síndrome de alergia oral vistos en alérgicos al polen asociada a sensibilidad en mucosas nasal o de la boca; son iniciados con la exposición a frutas y verduras crudas y puede disminuir si estas se cocinan y constituyen del 9% al 35% de los casos en EEUU y se manifiesta con prurito leve y/o angioedema. La alergia al polen se asocia a alergia a alimentos.
Como el latex se deriva de árboles de goma ( Caucho ) los pacientes que padecen este tipo de alergia con frecuencia pueden serlo a plátano, aguacate, castaña, kiwi, tomate, pimiento y otras frutas.
REACCIONES ALERGICAS NO MEDIADAS Por IgE.
No son bien conocidas entre ellas están las enterocolitis inducidas por proteínas (FPIES), esta se presenta en el primer año de vida como evento agudo o crónico y aparece con la introducción de granos como avena ,arroz, proteína de leche de vaca , soya , huevos y vegetales. En niños mayores de adultos la comida de mar puede ser un factor desencadenante. La otra es la enteropatía inducida por proteínas de alimentos (FPE); estas se presentan usualmente en la infancia. Los test de alergia por lo general son negativos.
La proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP) es una afección benigna transitoria que se presenta en la primera infancia con vetas de sangre en las heces las cuales son acuosas o con moco puede asociarse a exposición de proteínas de lecha de vaca o soya o huevo. Por lo general es de buen pronóstico.
La enteropatía inducida por proteínas alimentarias (FPE) se presenta con diarrea y malabsorción semanas o meses después de la introducción de la proteína de la leche de vaca (fórmula o leche ) lo cual lleva a una lesión o inflamación de las vellosidades del intestino delgado. La presentación puede ocurrir en unas pocas horas de ingestión hasta 4 semanas después.Muchos de estos pacientes pueden presentar retraso en el crecimiento, vómitos,diarrea, anemia e hipoalbuminemia, pero no presenta riesgo de deshidratación grave o acidosis metabólica con la reintroducción del alimento desencadenante .
ALERGIA ALIMENTICIA MIXTA MEDIADA POR IgE y No MEDIADA POR IGE
La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad crónica desencadenadas por antpigenos alimentarios, localizada en el esófago con síntomas de disfunción esofágica que incluyen disfagia ( o atragantamiento ), vómito e impactaciones alimentarias. La EoE es más común en pacientes atópicos, enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo. Se considera una hipersensibilidad inducida por antígeno alimentarios mixta IgE y no IgE. En la endoscopia puede mostrarse varios patrones que la sugieren e incluso la mucosa esofágica puede ser de aspecto normal la luz esofagica se reduce y se ha descrito típicamente más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento y fibrosis submucosa.
ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL EOSINOFILICA NO ESOFAGICA (EGID)
Se componen de gastritis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica y colitis eosinofílica. La inflamación puede observarse en la mucosa GI, las capas musculares o la serosa. El manejo depende de la profundidad del compromiso y también de la extensión de los segmentos del tracto Gastrointestinal comprometidos. La gastritis eosinofílica puede presentarse con dolor abdominal y vómito; la gastroenteritis eosinofilica con diarrea , anemia e hipoalbuminemia y la colitis eosinofílica con diarrea con sangre. A menudo debe examinarse todo el tracto gastrointestoinal utilizando endoscopia, colonoscopia con ileoscopia y enteroscopia con cápsula.
Es una enfermedad celíaca es una reacción adversa crónica mediada por el sistema inmunitario al gluten en individuos suceptibles. A diferencia de una alergia alimentaria, la respuesta inmunitaria se dirige contra el propio cuerpo (autinmune) ; esta conduce a malabsorción causando síntomas similar a la intolerancia a la lactosa y SII además síntomas extraintestinales.
INTOLERANCIA A ALIMENTOS. Son reacciones indeseables no alérgicas, no inmunomediadas a la comida. Algunos involucran un proceso como la intolerancia a la lactosa, otros como el intestino irritable , el IPE , el SIBO , y la intolerancia al gluten no celiaca.
La intolerancia a la lactosa es un síndrome en el que su ingesta provoca dolor, distensión abdominal , náuseas o diarrea. La deficiencia congénita de lactasa es extremadamente rara y se presenta en bebés con diarrea y deshidratación grave que ponen en peligro la vida y se resuelve con una fórmula sin lactosa apropiada para la edad. En niños y adultos mayores la intolerancia es causada por una producción reducida de lactasa.
La mayoría de las personas con intolerancia a la lactosa retienen cierta actividad de la lactasa y puede tolerar una cantidad limitada de lactosa en la dieta; por ejemplo, pueden a menudo tolerar el yogur o ciertos quesos, pero tienen síntomas con la leche de vaca o el hielo crema más allá de una cierta cantidad.
Los síntomas de intolerancia a la fructosa son similares a los de la intolerancia a la lactosa y se atribuye a cierta presencia de fructosa no absorbida en la luz del colon seguida de fermentación y diarrea osmótica.
También se ha encontrado deficiencia de sacarosa-isomaltasa en 11 (35%)de 31 pacientes con presunto diagnóstico de intestino irritable(diarrea y subtipos mixtos ).
PRUEBAS PARA ALERGIA ALIMENTICIA UTILIDAD Y LIMITACIONES
Es importante diagnosticar correctamente las alergias alimentarias para prevenir los síntomas y reacciones potencial que pueden poner en riesgo la vida; no obstante la alergia e intolerancia alimentarias gastrointestinales. Por otra parte el sobrediagnóstico puede ser también perjudicial cuando los pacientes eliminan los alimentos de manera innecesaria.
El diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE comienza con una historia clínica detallada que ayude a ordenar la prueba puesto que muchas de estas no son específicas y dan lugar a muchos falsos positivos, por lo debe realizarse de manera individual.
Por lo que se recomienda:
- Una descripción de los síntomas típicos de la alergia mediada por IGE
- El momento de los síntomas relacionados con la ingesta de alimentos ( por lo general de unos minutos a una o dos horas )
- Reproducibilidad de los síntomas con la posterior ingesta de alimentos
- La forma de los alimentos ( crudos, cocidos, procesados)
- La cantidad de comida ingerida
- Frecuencia de la ingestión del alimento en cuestión
Los pacientes atópicos tienen un mayor riesgo de sufrir alergias alimentarias. Cofactores asociados como enfermedad febril, exacerbación del asma, ejercicio, ingestión de alcohol, fármacos que aumentan el ph gástrico y los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) pueden empeorar la gravedad de reacción alérgica y debe evaluarse. Varias pruebas son aceptadas universalmente por páneles de consenso de expertos para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IGE.
- En general los niveles séricos de IgE tienen una alta sensibilidad pero baja especificidad para alergia alimentaria. Estos niveles se correlacionan con la probabilidad de una reacción significativa más no con la gravedad.
- Los desafíos de las pruebas de exposición a alimento potencial comparado con placebo demandan tiempo
- , trabajo y riesgo de anafilaxia.
- Las pruebas de punción cutánea (SPT), en la superficie de la piel tienen el inconveniente que el dermatografismo puede provocar falsos positivos y la ingesta de antihistamínicos falsos negativos.
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DR GUILLERMO PEREZ GONZALEZ Intesnista – Gastroenterólogo . Bogotá Colombia
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5. Gastroenterology 2018 154: 529-539.
6. SYLLABUS . SAnDiego 2020
DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ. Medico Internista – gastroenterólogo . El mejor gastroenterólogo integral en Bogotà.
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