ECOENDOSCOPIA Y PANCREATITIS CRONICA

La pancreatitis crónica (PC)  es una enfermedad difícil de diagnosticar en sus etapas iniciales y la eco endoscopia (USE) es una herramienta útil cuando se  presentan síntomas muy sutiles.  Por definición  la pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico del páncreas donde el tejido de este órgano es alterado progresivamente y reemplazado  por tejido fibroso provocando distorsión de los conductos y llevando finalmente a disfunción endocrina y exocrina del órgano. En la consulta realizada por gastroenterólogo en Bogotá se sospecha  en aquellos casos  donde exista abuso de alcohol, pancreatitis recidivante y dolor epigástrico intenso o reincidente; pero cuando no existe consumo de alcohol y el cuadro clínico no es típico se dificulta su diagnóstico. La PC puede manifestarse como una pancreatitis aguda o como una recidivante. Puede estar encubierta en pacientes con diagnóstico de dispepsia tipo dolor  y en aquellos catalogados como intestino irritable tipo diarrea e incluso debe ser sospechada en casos de diabetes mellitus de presentación atípica y en casos asintomáticos.

El páncreas provoca síntomas de insuficiencia pancreática exocrina (IPE) cuando a perdido más del 90% de su función y muchas enfermedades  que cumplen los criterios de Roma IV para intestino irritable variedad diarrea (SII-D) pueden dar cuadros similares como: Síndrome de intestino irritable, la enfermedad celiaca, la diverticulosis, la intolerancia a la lactosa, el déficit de Ig A, Sobrecrecimiento bacteriano (SIBO)  y otras.

En la consulta de gastroenterología cuando los pacientes presentan Dispepsia de predominio dolor, no relacionada con la ingesta y pobre respuesta a IBP (Omeprasoles) o aquellos casos con  diarrea crónica con pérdida de peso y alteración de los parámetros nutricionales debe descartarse la presencia de una pancreatitis crónica. Igualmente pacientes con diabetes mellitus con fenotipo atípico (IMC normal, pérdida de peso involuntaria) pobre respuesta a los ADOs (antidiabetògenos orales).Todo lo anterior asociados a factores de riesgo como consumo de alcohol y/o tabaco, historia familiar de enfermedades del páncreas y enfermedades autoinmunes asociadas.

Hoy en día se recomienda para llegar a un diagnóstico de PC realizar no solo una Tomografia Abdominal o resonancia magnértica nuclear (RMN) alta sino también una eco endoscopia (USE) ya que aquellos pacientes con más de 3 criterios eco endoscópicos pueden presentar una pancreatitis crónica y se confirma en aquellos con  5 o más criterios por ultrasonido endoscópico (USE). Aunque las ultimas guías de la ACG (American College of gastroenterology ) la describan como invasivo y poco sensible comparado los métodos de imágenes ( fuerte recomendación con baja calidad de evidencia ) .

La asociación americana del páncreas ( APA)  recomienda un paso a paso para llegar al diagnóstico aproximado de pancreatitis crónica ( PC ) .

  1. Signos y síntomas clínicos de pancreatitis crónica. Dolor abdominal crónico en epigastrio post ingesta de comida irradiado al dorso, diarrea del tipo esteatorrea, pérdida de peso, deficiencia de vitaminas liposolubles e insuficiencia endocrina (intolerancia a la glucosa o diabetes). Tener en cuenta que la ingesta crónica de alcohol asociada al tabaquismo aumenta el riesgo de enfermedad pancreática crónica.
  2. La Tomografía Abdominal multicorte a doble contraste o TAC protocolo para páncreas  puede ser el primer examen en ordenar y cuando es conclusivo se presentan calcificaciones más atrofia y/o dilatación del conducto pancreático. Cuando el Tac no es conclusivo el siguiente paso es
  3. Ordenar una Resonancia magnética nuclear ( RMN / CPRMN ) con estimulación de secretina encontrándose un Cambridge Clase III, conductos dilatados, atrofia glandular, defectos de llenado o cálculos en los conductos. Cuando esta prueba no es conclusiva
  4. Ecoendoscopia o ultrasonido endoscópico cuyo criterio confirmatorio seria unos criterios de Rosemont mayores o iguales a 5 y en caso de no ser conclusiva
  5. Prueba de función pancreática con secretina cuyo hallazgo positivo seria  un pico de bicarbonato menor de 80 meq/L y si no es conclusiva
  6.  Colangiografia retrógrada endoscópica ( CPRE) . Criterios de Cambridge Clase III con conducto  pancreático principal dilatado o más de 3 brazos laterales dilatados. En caso de no ser conclusivo  el monitoreo de los síntomas y repetir pruebas en 6-12 meses
  7. La prueba de Triglicéridos marcados para diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina (IPE)podría ayudar a definir casos no tan avanzados y al tratamiento .

Hoy en día la USE  es el método diagnóstico con mayor sensibilidad, lo cual permite evaluar el tejido pancreático, el sistema de conductos y presenta la capacidad de detectar cambios tempranos y tardíos en la pancreatitis crónica. El objetivo del eco endoscopia es evaluar las alteraciones del parénquima y del conducto pancreático; además realizar el diagnóstico en etapas tempranas. Existen muchas clasificaciones  de USE  en PC  entre ellas  Milwaukee, japonesa, Rosemont y Lees –Wiersema, que evalúan en el conducto pancreático la presencia de  dilatación, irregularidades, realce del mismo, visualización de ductos secundarios y cálculos en su interior;  y en el tejido pancreático focos hiperecoicos, bandas, lobularidad y quistes que permiten clasificar estos hallazgos en definitivos o consistentes, sugestivos , indeterminados o no concluyentes (normales ) de pancreatitis crónica.

Recientemente apareció el importante concepto de los cambios mínimos en la endosonografia, que no llenan criterios para diagnosticar pancreatitis y su importancia. Su valor se ve reflejado en el valor diagnostico de los criterios japoneses y de Rosemont en pacientes con pancreatitis  crónica indeterminada, sugestiva, posible o temprana. Es importante realizar seguimientos por Eco endoscopia durante 3 años valorando quienes sanan y quienes progresan a PC en relación a los cambios endosonograficos.

Nueve (9) Criterios o rasgos que pueden ser definidos por ultrasonido endoscópico (USE):

  • Focos hiperecoicos
  • Tractos fibrosis
  • Lobularidad
  • Quistes
  • Calcificaciones
  • Dilatación de ramas secundarias
  • Irregularidad del conducto pancreático
  • Paredes hiperecogenicas del Wirsung

En el año 2007, en el Consenso Internacional de Rosemont se propuso una clasificación, en esta hay unos criterios parenquimatosos mayores que son:

  • Focos hiperecoicos mayores de 2 mm en longitud y ancho con sombra acústica
  • Lobularidad ( mayor o igual de 3 lóbulos contiguos como en panal de abejas)

Hay unos  criterios menores del tejido pancreático que son:

  • Focos hiperecoicos ( mayores de 2 mm de longitud sin sombra acústica)
  • Bandas ( mayores o iguales de 3 mm , a menos en dos diferentes direcciones)
  • Lobularidad ( mayor de 5 mm no lóbulos contiguos)
  • Seudoquistes (anecoico, con o sin septos).

Criterios ductales:

  • Criterio ductal  mayor : cálculos del conducto con sombra acústica
  • Criterios ductales menores:
  • Dilatación del ducto mayor o igual de 3.5 mm en el cuerpo y 1.5 mm en la cola
  • Ducto tortuoso
  • Pared Del ducto hiperecoicos
  • Ramas Laterales dilatadas
  • SE hace diagnostico con un criterio mayor parenquimatoso y tres menores o con dos criterios mayores parenquimatosos o ductales o con dos criterios mayores parenquimatosos. Se sugiere pancreatitis crónica con tres criterios menores o con solo un parenquimatoso ductal o pancreático.

Una vez diagnosticada  se debe investigas la/s causas; los síntomas o signos que presenta en paciente y si existe alguna complicación (morfológicas (obstrucción biliar, duodenal o vesiculares); funcionales como IPE, diabetes y sistémicas como malnutrición para colocar el manejo y tratamiento más adecuado.

Bibliografia:

1. José Lariño, Daniel de la Iglesia, Julio Iglesias, Fernando Macías, J Enrique Domínguez-Muñoz. Hospital Universitario Santiago de Compostela España

2. Catalano M et al.  EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont Classification. Gastrointes Endos. 2009; (7): 1251-61.

3. Lázaro Antonio Arango Et al. Estado actual del diagnostico y manejo de la pancreatitis crónica. Revista Colombiana de Gastroenterología. /34(4)2019

4. Lizarazo J . Fisiopatologia de la pancreatitis crónica. Rev Col Gastroenterol . 2008; (3):290-8

5. Timothy B Et al . ACG Clinical Guideline : choronic Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology . Vol. 00 I month 2020 pag 1-18

6. Conwell DL .Et Al.  American pancreatic association practice Guideline in chronic pancreatitis : evidence-based report on diagnostic Guideline. Páncreas. 2014; 43:1143-1162. Pancreas. 2014;43:1143-1162

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ Medico Gastroenterólogo Bogotá

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