ENTERITIS POR RADIACIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Y ARGON PLASMA

La enteritis por radiación o también llamada actínica fue descrita  en 1897  un año después de iniciar la radioterapia. El diagnóstico tratamiento y el papel de la terapia con Argón plasma son fundamentales .

En la práctica médica  actual la radioterapia juega un papel importante  en el tratamiento tanto de tumores malignos  primarios y gastrointestinales recurrentes al igual que pélvicos incluyendo cáncer de cuello del útero (cérvix); próstata,vejiga, colon, recto y gástrico.

Es un proceso inflamatorio dentro de la mucosa intestinal como consecuencia  de la exposición a  radiación tanto en intestino delgado como en el grueso. En la Gran Bretaña el  38% de los pacientes sometidos a radioterapia para tratamiento del cáncer padecen de enteritis actínica. Debido a la mejoría en la expectativa de vida se ha incrementado el porcentaje de los que la padecen de manera crónica. El 90% de los pacientes sometidos a tratamiento con radioterapia para cáncer abdominal y en especial pélvico  padecen de síntomas digestivos en especial cambio en sus hábitos gastrointestinales; pesar de esta incidencia pocos pacientes consulta a un gastroenterólogo por lo que debe educarse al personal médico y a los pacientes. Lo anterior se suma a los efectos aditivos de la quimioterapia que hace que los pacientes que la reciben incrementen  la sensibilidad  del tejido no canceroso a los efectos de exposición de la radiación.

Se divide tanto en sus formas aguda y crónica con base en la urgencia temporal de  los síntomas después de la exposición a la radiación.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA AFECTACION DEL INTESTINO A LA RADIOTERAPIA

  • Dosis elevada de radiación
  • Tamaño del campo tratado
  • Volumen intestinal comprometido
  • Antecedente de Cirugía Abdominal
  • Enfermedades generales como : Hipertensión arterial , diabetes mellitus y enfermedad arterial
  • Tabaquismo
  • IMC superior a 30 ( factor protector )
  • Enfermedad inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerativa) constituye una contraindicación a la radioterapia debido al alto riesgo  de efectos  secundarios.
  • Susceptibilidad genética

COMO PUEDE PREVENIRSE LA LESION INTESTINAL POR RADIACION

  1. Posición adecuada
  2. Compresión de la pared abdominal
  3. Uso de tablas de vientre
  4. Vejiga urinaria llena
  5. Técnicas quirúrgicas como mallas, transposición de segmentos intestinales y reemplazo  quirúrgico  de prótesis radioproctectoras
  6. La melatonina es conocida  por su capacidad de barrer los radicales libres y varios estudios han reportado su efectividad en prevenir el daño del intestino delgado.

COMO SE PRESENTA LA ENTERITIS SECUNDARIA A RADIACION

Síntomas agudos: por lo general se manifiesta horas después de la exposición a la radiación, pero más frecuentemente a partir de la segunda semana  post – radioterapia con un pico hacia las 4  o 5 semanas.

Estos síntomas incluyen: nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea con sangre o moco, hematoquezia, tenesmo e incontinencia. Sepsis sistémica puede ocurrir debido a translocación bacteriana desde la mucosa intestinal inflamada. Una vez termina la sesión los síntomas disminuyen  aunque esto puede demorar hasta 6 meses. Si los síntomas son severos  y no tolerados al reducir la dosis de radioterapia la mayoría mejoran. Los síntomas agudos de son comunes y no siempre progresan a síntomas crónicos.

Síntomas crónicos: son variados y heterogéneos y aparecen desde los 2 meses hasta los 30 años incluyen: dolor abdominal crónico, malabsorción y pérdida de peso persistente, diarrea, sangrado gastrointestinal y complicaciones secundarias de estenosis y fístulas que se manifiestan como obstrucción o perforación. Estos síntomas pueden simular otras enfermedades  como enfermedad inflamatoria intestinal, celiaca, enfermedad diverticular y recurrencia del cáncer por lo que un alto índice de sospecha de la causalidad con la radioterapia puede realizar el diagnóstico exacto.

DIAGNÓSTICO DE LA ENTERITIS ACTÍNICA

Ante alta sospecha clínica en las formas crónicas se debe además de las imágenes obtenidas a través de endoscopia, colonoscopia o enteroscopia con cápsula debe tomarse biopsias y estudios histopatológicos donde se encuentra hialinización, proliferación de la íntima arteriolar y telangiectasia. La radiación de fibroblastos son características y pueden presentarse dentro del estroma hialinizado. Su apariencia  puede parecerse a la colitis isquémica.

La endoscopia con cápsula del intestino delgado ( SBCE o VCE ) facilita de manera indirecta no invasiva las imágenes de las lesiones su localización y extensión constituyendo una herramienta de gran utilidad para el diagnóstico los hallazgos típicos son: edema difuso, pérdida de la estructura vellosa normal., erosiones, modularidad  y sangrado. Su desventaja es no poder tomar biopsias y el riesgo de retención de la cápsula debido  a las estenosis por lo que se recomienda inicialmente utilizar la cápsula patency que predice el paso en un 99.5%. Finalmente al localizar el área comprometida se realizara una enteroscopia con un o doble balón para la toma de biopsias, tatuaje del área y definir el diagnóstico y tratamiento.

TRATAMIENTO

Está enfocado al manejo de los síntomas.

Tratamiento médico: en la fase aguda es de soporte así la diarrea se maneja con antidiarreicos como loperamida, fibogel. Antiespasmódicos y antieméticos. Analgésicos opioides pueden ser utilizados también. Los que no responden deben ser hospitalizados para hidratación  y soporte intravenoso.

En la fase crónica la dieta baja en residuos puede ayudar en casos de  estenosis. El daño del íleon terminal puede  resultar en malabsorción la cual se puede identificar utilizando SeHCAT y responde a secuestradores de ácidos biliares tales como la colestiramina. En  pacientes con exceso de gases y distensión el sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) debe ser considerado y un test de hidrógeno espirado con lactulosa  o glucosa puede conformar el diagnóstico antes de iniciar ciclos de rifaximina.

Se han utilizado otros medicamentos como  la baicalein (flavonoide) en países orientales. Otros estudios han reportado ayuda con inhibidores del JAK1/2 y la thymoquinona de efecto terapéutico cuando se suministra después de la exposición a la radiación, mientras que el tratamiento con  Mono – PEG-hGLP-2 estableció que reduce la severidad de la radiación inducida por el daño intestinal cuando se administra antes de la radioterapia.

Las Statinas como la pravastatina disminuyen el daño intestinal por radiación iniciado post radioterapia. Otros estudios con  tocoferol, oxígeno hiperbárico y pentoxifilina parecen tener un papel benéfico pero faltan estudios RCT. En las fases agudas el uso de esteroides como la Triancinalona han demostrado efectividad en la prevención y tratamiento de la enteritis por radiación comparado a controles 8 p menor de 0.229  no obstante a 12 meses de seguimiento no hay diferencia comparado al grupo no tratado en diferencias en síntomas crónicos.

El efecto de los probióticos ha sido examinado en varios estudios con beneficios variables en el manejo de la diarrea en pacientes post radioterapia pélvica.

Los pacientes con compromiso extenso del intestino delgado pueden necesitar apoyo de nutrición parenteral en el 10% de los casos. Estos pacientes pueden  desarrollar síndrome de intestino corto.

  • Sucralfato rectal  En pacientes con síntomas leves, el tratamiento conversador consiste en instilación rectal de sucralfato lo cual  ha mostrado en mejoría de los síntomas y curación. (2)
  • En una revisión sistemática el uso de oxígeno hiperbárico  ha sido asociado con una mejoría significativa de la proctitis crónica por radiación.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La cirugía es utilizada en cerca del 30% de los pacientes con enteritis por radiación crónica principalmente para aliviar a los síntomas de obstrucción secundarios a estenosis intraluminal, manejo de fístulas, perforaciones o sangrados.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

La terapia con endoscopia o colonoscopia utilizando electrocoagulación con Argón plasma (APC) en áreas  accesibles comprometidas con neo vascularización y sangrado post radioterapia es de gran ayuda necesitándose en ocasiones varias sesiones. El  uso de ablación con radiofrecuencia en casos donde no hay respuesta convencional a las terapias de apoyo.

Coagulación con plasma de Argón (APC ):  es una terapia endoscópica ampliamene utilizada  para la proctalgia por radiación crónica debido a su disponibilidad en la mayoría de las unidades de endoscopia, la portabilidad  y la capacidad de aplicar terapia térmica sin contacto en ubicaciones tangenciales. La terapia con APC para la proctopatia por radiación crónica se administra utilizando la punta de la  sonda APC que se pasa a través del endoscopio con cortos periodos de aplicación sin contacto de 1 o 2 segundos al tejido  objetivo. Se debe tener cuidado  para dirigir  el tratamiento en vasos individuales y evitar “pintar” con APC, lo  que puede conducir a grandes úlceras confluentes. Usos del APC

  1. Es eficaz en el control del sangrado rectal proctopatía post radiación crónica .
  2. Tratamiento de Angiectasias
  3. Ablación de Esófago de Barrett
  4. Tratamiento de hemangiomas de extensión superficial

El uso de terapias endoscópicas para enteritis por radiación es escaso. La terapia con endoscopia o colonoscopia utilizando electrocoagulación con Argón plasma (APC) en áreas  accesibles comprometidas con neo vascularización y sangrado post radioterapia es de gran ayuda necesitándose en ocasiones varias sesiones. Se ha reportado explosión intraluminal en los pacientes quienes no son adecuadamente preparados con enemas evacuatorios y polietilen glicol oral  antes del tratamiento . Se han reportado complicaciones tales como  ulceración y estenosis por lo cual se deben utilizar intensidades menores a 45 W y tiempos de aplicación menores de 2 segundos además tratar las telangiectasias individuales con pulverización local ayudando a disminuir las complicaciones. (3-4 y 5)

  • Sucralfato rectal  En pacientes con síntomas leves, el tratamiento conversador consiste en instilación rectal de sucralfato lo cual  ha mostrado en mejoría de los síntomas y curación. (2)
  • En una revisión sistemática el uso de oxígeno hiperbárico  ha sido asociado con una mejoría significativa de la proctitis crónica por radiación.
  • Sondas calientes o bipolares
  • Crioterapia endoscópica involucra la aplicación  sin contacto de nitrógeno líquido o gas de  dióxido de carbono para la ablación de  la superficie de la mucosa. Hout et al .  reporto su experiencia con 10 pacientes de los cuales uno desarrolló perforación cecal como complicación de esta terapia. Estudios adicionales son neceasarios para establecer la seguridad de éste tratamiento .
  • La terapia con láser de granate de aluminio e Itrium con neodinio dopado. Tiene un efecto más profundo que el argón y son necesarios en promedio tres sesiones. Las desventajas de éste tratamiento incluyen el alto costo y la imposibilidad de controlar la profundidad de la coagulación, lo cual incrementa el riesgo de perforación.
  • Aplicación endoscópica tópica con  formalina diluida (del 2% al 10% ) o por instilación rectal necesita un promedio de  3.5 aplicaciones con intervalos de  2 a 4 semanas de duración utilizando formalina al 10%.. El éxito de respuesta clínica esta en el orden del  63% al 100%, no obstante las complicaciones tales como  la necrosis rectal, el desarrollo de fístula rectovaginal y colitis aguda han sido reportadas.
  • Zhous et al  han utilizado con éxito  la ablación con radiofrecuencia  (RFA)utilizada en ablación del esófago de Barrett  con el sistema BarRx Halo system en el tratamiento de 3 pacientes con proctopatia crónica por radiación. Si se mantiene la matriz bipolar espaciada de la superficie mucosa no se presenta ulceración o estenosis. Los casos leves deben ser tratados médicamente (instilación de sucralfato ) ; y los moderados y severos deben ser tratados con endoscopia; en los casos refractarios a coagulación térmica con argón la terapia con oxígeno hiperbárico, la RFA y la crioablación deben ser consideradas.

TAMBIÉN PUEDE LEER.

COAGULACION CON ARGON PLASMA

CANCER COLORECTAL

Bibliografía:

  1. Melissa Fay Hale. Current Opinion. Review. www.co-gastroenterology.com Vol. 36 #3 May 2020.pag.207-214.
  2. Manichanh C, Varela E, Martínez C. et a Th gut micro biota predispose to the pathophysiology of acute postradiotherapy diarrea. Am  J Gastroenterol 2008; 103: 1754-1761.
  3. Kaassis m Oberti E. Et al . Coagulación con plasma de argón para el tratamiento de la proctopatia por radiación hemorrágica. Endoscopia 2000 , 32 . 673-676
  4. Karamanolis G. El al. La coagulación con argónplasma posee un efecto terapéutico duraderoen pacientescon proctopatia por radiación crónica. Endoscopy 2009 ; 41 : 529-531
  5. Hass EM, Balley HR Farragher I. Application of 10 percent formalin for the treatment of radiation –induced hemorrhagic proctitis. Dis Colon Rectum 2007;50:213-7.
  6. Kochhar R, Patel F. Dhar A, et al.  Radiation. Induced proctosigmoiditis prospective, randomized doublé-blind controlled trial of oral sulfazalasine plus rectal steroid versus rectal sucralfate. Dig Dis Sci 1991;36:103-7
  7. Pikarsky Aj.  Belin B, Efron J, et al . Complicationfollowing formalin installation of radiation induced proctitis. INt J Colorectal Dis. 2000;15:96-9
  8. Sebastian S.  O´ConnorH. O MorainC. Et al.  Argon plasma coagulación as first-line treatment for chronic radiation proctopathy. J gastroenterol Hepatol 2004;19:1169-73
  9. Karamanolis G. Triantafyllou Z. .,etal. Argon plasma coagulation has a long lasting therapic affect in patiens with chronic radiation proctitis. Endoscopiy 2009:41:529-31
  10. Sumanth R. Daram , MD. Chistopher LahrMD. Shou-jiang Tang. MD. Technical Review. Gastrointestinal Endoscopy Vol, 76, No 2. August 2012.  Pag . 410-417

DR. GUILLERMO PEREZ GONZALEZ. Médico Internista- Gastroenterólogo. Bogotá Colombia.

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