HEMORROIDES TRATAMIENTO INTERVENCIONES

El tratamiento de las hemorroides con intervenciones debe ser el paso a seguir cuando fracasa el manejo médico conservador convencional basado en dieta rica en fibra, analgésica, anti-inflamatorio, corticoides tópicos y medicamentos Flebotónicos como los flavonoides derivados de la naturaleza.

La enfermedad hemorroidal (HD) es la enfermedad proctológica más común con una prevalencia estimada en un 4.4% con un pico  entre los 45 y 65 años de edad  Hasta un 50% de los pacientes después de los 50 años de edad han experimentado problemas asociados a hemorroides.

Se pude manifestar con protrusión anal como bultos, sangrado rectal, dolor anorectal y picadas o picazón; síntomas muy comunes en la consulta de gastroenterología y de coloproctología. Constituye una de las indicaciones más frecuentes de colonoscopia total con sedación .

LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO  (RBL).

Se indican cuando fracasa el tratamiento conservador en hemorroides grado I, II y III (Nivel de evidencia grado 1, grado de recomendación B). Se aplica en La base de la hemorroide por encima de la línea dentada (pectínea) para evitar el intenso dolor, causa  necrosis isquémica, fibrosis y fijación del remanente mucoso .Usualmente la necrosis del tejido  hemorroidal sigue en 7 a 10 días. Está contraindicada en pacientes anticuagulados o con desórdenes coagulación, hemorroides  trombos das, sepsis anorectal concomitantes, fisuras anales, abscesos y fístulas, colitis, tumores colorectales, embarazo, estados de inmunodeficiencia y diabetes mellitus. El clopidrogrel no incrementa el riesgo de sangrado en el periodo postoperatorio. Del 8% al 10% de los pacientes necesitan repetir  la RBL  con un intervalo de 4 semanas entre cada sesión. Es considerada como la primera línea de tratamiento y comparada a la ligadura de la arteria hemorroidal (HAL) posee menos % de dolor y sangrado pero más recurrencia. La mejoría  subjetiva de moderada a excelente reportada es del 70%-92% de los pacientes que tenían grados III y IV de HD. La recurrencia del prolapso está en un 15% a un año en casos grado II  no seleccionados

ESCLEROTERAPIA Y HEMORROIDES:

La inyección de escleroterapia (IS) debiera ser  utilizada para el tratamiento de  la HD grado  I – II y III que fallan al tratamiento conservador (Nivel de evidencia 1   grado de recomendación B). Se inyecta un agente esclerosaste en la punta del complejo hemorroidal interno por encima de la línea dentada provocando una  destrucción moderada del tejido con cicatrices, fibrosis y fijación del tejido hemorroidal. Varios agentes esclerosantes han sido descritos y utilizados (5% de fenol en aceite de chocolate,  sulfato potásico de aluminio  y ácido tánico  (ALTA) y 50% de agua de dextrosa. Se ha descrito prostatis aguda como efecto colateral para evitarla debe inyectarse hacia las 11 horas al igual de bajas dosis de espuma. Varios estudios  han reportado  mejoría de un 92% al 100%  en el sangrado  de pacientes con HD grados II y III con el uso de IS. La resolución del prolapso  fue reportado en el 85% al 94% de los pacientes con  hemorroides grado II y III a 5 años de seguimiento .La recurrencia el prolapso está en un 15%  a un año en grado II no seleccionados. Mientras tanto, el porcentaje de fallas a un año reportado es el 25% y 80% en HD grado III tratados con ALTA y 5% con fenol en aceite de chocolate.

Los pacientes reportan  bajos ratas de dolor en el postoperatorio (24%-49%); la inyección intra-procedimiento fue dolorosa en más del  90%  y el sangrado es raro .La ulceración mucosa  es una de las más frecuentes complicaciones, reportada en el 3.6% de los pacientes. Complicaciones mayores incluyen impotencia, daño hepático agudo severo, formación de fístula, fascitis necrotizante fatal y síndrome compartimental abdominal  han sido reportados post escleroterapia

COAGULACION INFRARROJO (IRC) Y ENFERMEDAD HEMORROIDAL. Ha sido utilizada en HD con hemorroides grado I – II y III que fallan al manejo  conservador (nivel de evidencia 1 grado de recomendación grado B). Provoca una coagulación proteica y necrosis inmediatamente visible como un punto blanco. Se ha reportado tasas de éxito del 78%, 51%  y 22% para grados I, II y III respectivamente con HD con una mejoría acumulada subjetiva del 81% al 83% para las grado I y II con HD.  El dolor del post procedimiento es el 16-100% de los pacientes y de sangrado es del 15 – 44%. El sangrado recurrente reportado es del 13% a 3 meses de seguimiento. Existen datos insuficientes para valorar su eficacia a largo plazo.

PROCEDIMIENTOS NO EXCISIONALES EN HD

HEMORROIDOPEXIA CON GRAPAS SH.  Es una técnica efectiva para el tratamiento de HD. Cuando comparados con  la hemorroidectomia convencional, la SH está asociada con menor tiempo, recuperación temprana de la función intestinal, estancia hospitalaria más corta, menor dolor y recuperación funcional más rápida acortando el tiempo de retorno al trabajo y mejor sanación de la herida (Nivel de evidencia grado I, grado de recomendación A).

No obstante, la incidencia de recurrencias que necesiten intervenciones adicionales es significativamente mayor cuando se compara a la hemorroidectomia convencional (nivel de evidencia I y grado de recomendación A) y es más costosa que la hemorroidectomia convencional.

Dearteriolización (THD) o ligadura arterial hemorroidal guida por doppler. (DGHAL).  Es un tratamiento opcional en Hd con hemorroides grado II, III y IV. (Nivel grado I y grado de recomendación A). Se asocia a un menor tiempo operatorio y de  recuperación comparado  con la hemorroidectomia excisional pero mayor tasa de recurrencia (nivel de evidencia grado I y grado de recomendaciones A). Los resultados y recurrencia están asociada con la experiencia quirúrgica. El dolor del post en THD  está por encima del 38% de los pacientes. Otros eventos adversos reportados incluyen tenesmo, fisura anal y urgencia defecatoria iguales y menores del 2% de los casos.

PROCEDIMIENTO EXCISIONALES

Hemorroidectomia excisional: Es la técnica de primera línea y la indicación más común para tratar las hemorroides sintomáticas grado  III o IV. Tanto la técnica abierta como cerrada  son procedimientos quirúrgicos eficintes para el tratamiento de HD, a pesar  de presentar algunas inconvenientes como la disección extensa así como la presencia de la herida por debajo de la línea dentada que provoca dolor en el post-operatorio que puede ser severo demorando el retorno a la vida normal. El procedimiento de Ferguson esta asociado a  menos dolor en el post-operatorio, sanación más rápido de la herida, menor riesgo de sangrado en el postoperatorio y un tiempo más largo de procedimiento .  ( Nivel de evidencia I ; grado  de recomendación A )

Si se realiza con  radiofrecuencia se presenta menos sangrado, dolor y complicaciones ; además no requiere para el sangrado( hemostasis ) o es fácil parar el sangrado .Técnica simple debido a que no requiere sutura ni hemostasis.

LEER SOBRE         

CASOS ESPECIALES Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE LAS HEMORROIDES

HEMORROIDES SINTOMAS DIAGNOSTICO Y MANEJO CONSERVADOR

Bibliografía:

  1. Gallo G Et al.  Epidemiology of hemorroidal desease. Hemorrhoids Coloproctology, Vol 2. Springer, Cham . pp 3-7.
  2. McCloud JM, Jameson JSEt al  (2006).Life- threatment sepsis following threatment for Hemorrhoids: a systematic Review. Colorectal Dis 8 :748-755
  3. G. Gallo Et al .Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and threatment of hemorroidal desease.
  4. Nisar PJ , ET al Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy: systematic Review of randomized, controlled trials. Dis Colon Rectum 47 . 1837- 1845.
  5. Similis C Et al .Systematic Review and network meta- analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical threatment for Hemorrhoids. Br J Surg. 102: 1003-1618
  6. Bhatti MI , Et al . Milligan – Morgan (open)  versus Ferguson haemorrhoidectomy (closed): a  systematic Review and meta-analysis of published randomized, controlled trials. World Jo Surg 40 : 1509-1519

DR GUILLERMO SEGUNDO PÉREZ GONZÁLEZ Médico Internista – Gastroenterólogo

Bogotá- Colombia

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