ECOGRAFIA ABDOMINAL INTESTINAL Y ENFERMEDAD DE CROHN

La ecografía abdominal e/ intestinal tiene un excelente rendimiento diagnóstico tanto cuando se sospecha una enfermedad de Crohn en la valoración de la actividad o en determinar su extensión y localización, muy similar a otras exploraciones como resonancia magnética o tomografía computarizada.

Se correlaciona con las lesiones endoscópicas y permite la detección de complicaciones como estenosis, fístulas o abscesos. Dada su tolerancia, costo y realización inmediata, es un buen método diagnóstico  para la monitorizar la enfermedad. A pesar de sus ventajas, su empleo en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) no está muy extendido en la práctica médica en Bogotá Colombia.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tiene un curso crónico con exacerbaciones que puede determinar en el tiempo la aparición de complicaciones que ocasionan un grado variable de discapacidad. La colonoscopia es la técnica aconsejada tanto para el diagnóstico inicial como para el seguimiento de la EII. Sin embargo, únicamente es capaz de evaluar la mucosa y los hallazgos endo-luminales. Por otra parte, su valoración está limitada al colon e íleon terminal. Este hecho, concretamente en la enfermedad de Crohn (EC) dado su carácter transmural y afectación de otros segmentos intestinales, hace que el estudio pueda ser incompleto.

Los consensos recomiendan la realización de una prueba de imagen que complemente a la colonoscopia preferentemente que no conlleve radiación. Las opciones se limitan a la resonancia magnética (RM) y a la ecografía abdominal. Si bien la primera es práctica habitual en la mayoría de los países de nuestro entorno, no ocurre lo mismo con la ecografía, cuya implantación en la práctica médica es irregular.

Su excelente tolerancia facilita su uso en la monitorización de la enfermedad, permitiendo ajustar los tratamientos con base en este seguimiento, lo anterior se ha relaciona con mejor pronóstico del paciente.

Los costos de la ecografía abdominal son menores que los de la RM. Así, en un estudio publicado, la estrategia mejor costo /beneficio en el diagnóstico de la EC es la colonoscopia junto con la ecografía intestinal. El rendimiento de la ecografía es dependiente del operador e influyen también el equipo empleado y el hábito constitucional del paciente. Sin embargo, en el estudio de Fraquelli et al. se evaluó la variabilidad inter observador de la ecografía intestinal encontrando un buen grado de acuerdo en la medida del grosor de la pared intestinal, la valoración del Doppler color, la presencia de adenopatías, líquido libre y en la detección de estenosis, parámetros importantes en el diagnóstico de la enfermedad y en la valoración de la actividad inflamatoria.

Para el examen es necesario el uso de transductores convencionales y de alta frecuencia, de al menos 5 MHz, para ser capaces de discriminar las capas de la pared intestinal.

La exploración incluye un estudio ecográfico en modo B, siguiendo una exploración sistemática del abdomen, empleando la técnica de compresión gradual y focalizando en aquellas localizaciones en las que el paciente manifieste dolor o sensibilidad. Además, se realiza un estudio en modo Doppler que debe estar optimizado para la detección de flujos lentos de los pequeños   vasos de la pared intestinal (filtro de pared bajo, ganancia alta y escala de velocidad baja).

La exploración se puede realizar sin preparación, aunque en las exploraciones programadas se recomienda un ayuno de al menos cuatro horas para evitar la interferencia del peristaltismo asociado a la ingesta con el Doppler. En determinadas circunstancias puede completarse la exploración con la ingesta oral de contraste de una solución isotónica (polietilenglicol) para distender las asas, en volumen variable (250-800 mL). Los estudios que utilizan esta técnica, llamada SICUS (small intestine contrast ultrasonography), muestran mayor capacidad para valorar el intestino delgado proximal, detectar estenosis y evaluar la recurrencia postquirúrgica, además de disminuir la variabilidad interobservador. Sin embargo, la duración del procedimiento aumenta de 25 a 45-60 minutos y dificulta la valoración en modo Doppler color.

El uso de contraste intravenoso (iv) aumenta la sensibilidad en la detección de la vascularización de la pared intestinal, respecto al estudio en modo Doppler color. Se emplea un agente de contraste ecográfico de microburbujas de hexafluoruro de azufre (Sonovue®), que se elimina por vía respiratoria y que cuenta con un excelente perfil de seguridad. Para la evaluación de la hiperemia con contraste intravenoso se emplea un software específico en el que se obtienen unas curvas de tiempo-intensidad, que hacen posible cuantificar el realce de la pared del intestino.

El signo ecográfico característico de la EC es el engrosamiento de la pared intestinal, que afecta al íleon terminal hasta en un 70% de los casos y que, de forma característica, puede ser discontinuo. Otros hallazgos son: predominio de la capa submucosa, presencia de úlceras profundas, desestructuración del patrón de capas, proliferación fibrograsa, estenosis, fístulas, flemones y abscesos.

Parámetros ecográficos de actividad

Engrosamiento parietal. El grosor de la pared es el parámetro ecográfico más sólido para el diagnóstico y evaluación de la actividad de la enfermedad (fig. 1) y presenta baja variabilidad inter-observador. El grosor de la pared intestinal normal es menor de 2 mm. El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad para considerar un asa intestinal como patológica se ha situado entre 4 mm (sensibilidad 89% y especificidad del 96%) 27 y 3 mm (sensibilidad 89,7% y especificidad del 95,6%) en los dos metaanálisis publicados recientemente.

Hiperemia parietal. Otro pilar diagnóstico para la detección de actividad es la hiperemia parietal detectada con ecografía Doppler color (fig. 2). La densidad de vasos se evalúa empleando la escala semi-cuantitativa modificada de Limberg, que clasifica de 0 a 3 el grado de vascularización parietal29. Esta escala ha demostrado una buena correlación con los hallazgos histológicos, la actividad endoscópica y la actividad clínica de la enfermedad. Por otra parte, la persistencia de hiperemia parietal podría asociarse a un mayor riesgo de brote de la enfermedad. La ecografía con contraste iv aumenta la sensibilidad diagnóstica (87-97%) en la detección de la hiperemia frente al Doppler color, aunque con menor especificidad (60,5%-87%).

Ecoestructura de la pared. Las sondas de alta frecuencia permiten demostrar la ecoestructura de la pared intestinal con mayor resolución que la RM42. El patrón de capas puede estar conservado o desestructurado de forma focal o segmentaria . La pérdida focal de la pared se ha asociado. con la presencia de úlceras longitudinales profundas (con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100%) y con un incremento del riesgo de cirugía.

También la ecografía puede identificar la presencia de úlceras, que se reconocen como imágenes hiperecogénicas que profundizan en la pared en grado variable. En algunas series, la capacidad diagnóstica de la ecografía es superior a la RM para la detección de úlceras con una precisión diagnóstica del 80,7% frente a un 58,5% de la RM.

Proliferación fibrograsa. Otro parámetro ecográfico que se suele asociar a EC activa es la afectación de la grasa mesentérica. Se caracteriza por la presencia de un aumento de la ecogenicidad de forma homogénea que rodea a un segmento intestinal afectado. Este hallazgo se identifica hasta en un 47% de los pacientes y se asocia de forma significativa a la presencia de fístulas (OR = 13,5) y al engrosamiento patológico de la pared (OR = 7,6)46. Sin embargo, es un hallazgo que puede persistir hasta en un 24% de los pacientes con EC quiescente sin que se asocie a un mayor riesgo de recidiva. fig. 4

Ganglios linfáticos. Se identifican hasta en un 25%, aproximadamente, de pacientes con EC. Su presencia y número es más frecuente en la infancia, en el debut de la enfermedad, así como en pacientes con fístulas y abscesos. Por otra parte, estas adenopatías pueden desaparecer tras iniciar tratamiento. Extensión y localización

Las guías de la ECCO/ESGAR respaldan el uso de la ecografía intestinal, la RM y la cápsula endoscópica (CE) para el estudio de extensión y localización49 de la enfermedad.

Bibliografía

  1. Carter D Et al . Feasibility of Bedside Bowel Ultrasound performed by a Gastrotroenterologist for detection and Follow-Up of Inflammatory Bowel Disease. Isr Med Assoc J.2017;18:139-42
  2. Fraquelli M et al . Reproducibility of Bowel ultrasonography in the evaluationof Crohn´s diseases. Dig Liver Dis. 2008;40:860-6
  3. Rigazio C Ercole E Et al .Abdominal bowel ultrasound can predict the Risk of surgery in Crohn´s Diseases: Proposal of an ultrasonographic score. Scand J Gastroenterol. 2009; 44: 585-93
  4. Fernando Munoz   Et Al . Consenso . Recomendaciones del Grupo Espanol   de Trabajo en enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) sobre el empleo de la ecografía abdominal en la

enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterología y Hepatología 44 (2021) 158-174

DR. GUILLERMO PEREZ GONZALEZ MD

Especialista en Medicina Interna. Universidad Javeriana

Subespecialista en Gastroenterología Universidad del Rosario Bogotá-Hospital Universitario de la Samaritana

Subespecialista en Ultrasonido Endoscópico diagnóstico e intervencionista UOC Barcelona

Escuela Latinoamericana De Ecografia Abdominal Diagnóstica e Intervencionista ( Necochea Argentina Dr Reynaldo Kant )

Fundador de Serviendoscopias

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