CANCER DE HIGADO O HEPATOCARCINOMA (HCC) EN LA CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA
La consulta de gastroenterología en Bogotá en el cáncer de hígado o hepatocarcinoma es fundamental. Los síntomas son poco específicos y con frecuencia los pacientes presentan pérdida de peso de causa no clara acompañado de dolor o molestias inespecíficas en abdomen superior.
El cáncer de hígado (carcinoma hepatocecular o HCC) constituye la segunda causa de muerte por cáncer después del cáncer de pulmón; el 7% de los canceres diagnosticados siendo la hepatitis viral B crónica (HBV) en el 54% de los casos la causa más común y que puede prevenirse. No rara vez se detectan várices en el esófago o en el estómago ó incluso compresión extrínseca de la pared gástrica muchas veces vista durante una endoscopia digestiva.
En los EEUU constituye el sexto cáncer más común en el año 2016; con la epidemia de infección con el virus de hepatitis C en la década de los años 60 el HCV explica el 31% de los casos de cáncer de hígado en este país. El cáncer de hígado constituye la primera causa de muerte en pacientes con cirrosis y es visto con cierta frecuencia en la consulta de gastroenterologia y/o hepatólogo en Bogotá.
El 30% de los pacientes con cirrosis desarrollan cáncer de hígado a lo largo de su vida.
El HCC es indicación de trasplante de hígado en el 15%-50% de los casos.
La Diabetes Mellitus (DM) es un factor independiente de riesgo para desarrollar cáncer de hígado (HCC).
La sobrevida del cáncer de hígado ha aumentado del 3% al 18% en las últimas décadas atribuible a un diagnóstico y tratamiento más temprano.
¿Cuáles son las causas más frecuentes del cáncer de hígado vistas por gastroenterólogo en Bogotá?
50%-60% Virus de hepatitis C (HVV)
10%-15% Virus de la hepatitis B (HBV)
20%-25% Ingesta crónica de Alcohol
20%-30% los Síndromes metabólicos (Obesidad- Diabetes Mellitus etc.).
¿Cuales son los grupos de alto riesgo para desarrollar cáncer primario de Hígado en Bogotá?
Inyección de drogas ilegales ; recibir factores de la coagulación antes del año 1987; recibir trasplante de órganos antes de julio de 1992; hemodiálisis crónica, evidencia de enfermedad hepática, VIH (+): elevación de ALT de causa inexplicable; trabajadores de la salud: haber presentado punción con aguja u objetos punzantes; exposición mucosa o a sangre ; hijos de madres con HCV ( hepatitis C ) positivos; trabajadores de la salud de emergencias o seguridad pública con antecedente de punciones accidentales , parejas sexuales con HCV positivas ; uso de drogas intranasales, otras exposiciones cutáneas ( tatuajes) , múltiples parejas sexuales sin protección y encarcelamiento . (Recomendaciones múltiples de CDC, AASLD, USPSTF ò NIH).
En pacientes con hepatitis C crónica el inicio de tratamiento con antivirales de acción directa (DAAS) (Sofosbutir-Ledipasvir) reduce la incidencia de cáncer de hígado (HCC); limitando su sintomatología, evitando la aparición de insuficiencia hepática grave y el riesgo de trasmisión de VHC en pacientes co-infectados con VIH. (Arvoni) .Se recomienda 8 semanas de tratamiento en mono infectados y 12 semanas en coinfectados con VIH.
¿Cual es el seguimiento recomendado en estudios del tipo RCT para detectar la aparición del cáncer de hígado (HCC)?
El seguimiento con Ultrasonido hepático mas AFP cada 6 meses comparado a no cribado reduce la mortalidad en un 37% y aumenta la probabilidad de resección del cáncer de hígado hasta un 47% vs 7.5 % en el grupo no sometido a cribado.
De acuerdo a las Guías recomendadas EASL 2018 debe realizarse seguimiento a la población de alto riesgo descrita arriba con Ultrasonido o ecografía abdominal en Bogotá cada 6 meses (evidencia moderada recomendación fuerte). Los Biomarcadores tumorales poseen escasa exactitud en cuanto a detección temprana; son su óptimos en término de costo/efectividad en el seguimiento del HCC. (Baja evidencia).
La Guías AASLD 2018 recomiendan 1ª seguimiento a los adultos con Cirrosis puesto que está demostrado que mejora la sobrevida. (Evidencia moderada y fuerte Recomendación) y recomendación 1B sugiere seguimiento utilizando ecografía abdominal con o sin AFP cada 6 meses (calidad/ evidencia cierta. Recomendación de baja fuerza- condicional). Estas guías no recomiendan realizar seguimiento a pacientes con Cirrosis Child Pugh clase C a menos que estén en lista de trasplante dado a su corta sobrevida.
Ante la detección de una masa o nódulo hepático por Ultrasonido o ecografía abdominal o por Resonancia magnética ( RM ) hay que tener en cuenta que si la lesión es menor de 1 cm de diámetro mayor y permanece estable a los 4 meses no se hace nada ; pero si crece o cambia el patrón o si es mayor de 1 cm debe realizarse estudio con TC multiforme contrastado o con RM multifuncional con contraste o RM con gadoxetic para determinar la presencia de imágenes típicas de cáncer de hígado y si existe duda o no se determina la naturaleza de la lesión se toma una biopsia.
La elastografia hepática de transición (TE) FibroScan en Bogotá ayuda a determinar el grado de fibrosis o la presencia de Cirrosis en el parénquima hepático circundante y ayuda a determinar qué tipo de pacientes deben ingresar a Cribado.
¿Cuáles son las ventajas y las limitaciones del uso del Ultrasonido o Ecografía Abdominal en la detección y seguimiento de los pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de hígado?
Las ventajas son ser un estudio no invasivo, económico y no provoca radiación. Es capaz de detectar lesiones desde 1.6 más o menos 0.6 cm.
Las limitaciones son: baja sensibilidad comparada RMN, TC multicorte con contraste incluso a la ecografía con contraste, operador dependiente, menos sensibilidad en obesos, hígado graso o presencia de gas abdominal. Presenta limitaciones en pacientes con IMC mayor de 30, ingesta de alcohol (enfermedad hepática por alcohol) o NASH (Esteatohepatitis no alcohólica).
La MRI (imágenes por resonancia magnética o RM) poseen una sensibilidad del 83.7 % (95% IC 69.7 a 92.2) vs el Ultrasonido o ecografía de abdomen que presenta una sensibilidad del 25.6% (95% con IC 14840.4). No obstante la MRI que es claramente superior a la ecografía se recomienda en pacientes de alto riesgo (5% de riesgo anual).
La sensibilidad baja del Ultrasonido de Abdomen en Bogotá conduce a una detección tardía del HCC aunque este en las Guías Europeas y americanas de cribado para pacientes de alto riesgo.
¿Cuáles son las recomendaciones para PREVENIR EL CANCER HEPATICO O HEPATOCARCINOMA en Bogotá?
A. Iniciar tratamiento de la enfermedad hepática conocida (Hepatitis B o C crónicas)
B. Vacunarse HBV (Hepatitis B virus). La vacuna universal contra el virus de la hepatitis B ha demostrado disminución de la incidencia de hepatocarcinoma (HCC).
C. Evitar ingerir Alcohol
D. Mantener un IMC normal
E. Suspender el consume de Tabaco
F. Ingerir Café cafeinado
G. Uso de Estatinas (Atorvastatina- Rocivastatina)
H. Uso de Metformina
I. Vitamina D ?
J. Educación de prácticas de inyección seguras
¿Qué utilidad tienen los biomarcadores tumorales séricos en la detección del HCC?
Los mejores resultados se han obtenido utilizando combinaciones de marcadores con enzimas y género es así como ha surgido el:
GALAD (género, edad, AFP – L3, AFP y DCP) y el BALAD (Bilirrubinas, albúmina, AFP L3, AFP y DCP)
¿Se recomienda seguimiento en pacientes con Hepatitis viral C crónica post- tratamiento ?
Se recomienda aun mientras disminuya el riesgo de HCC aun así se recomienda seguimiento.
Bibliografia :
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8. Luo J Et al . Clin Gastro and Hepatol 2016: 14: 875-886.
DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ . MEDICO Internista – gastroenterologo-Ecoendoscopista. Certificado en Elastografía hepática FibroScan por Echosens Francia. Ecografia Abdominal Escuela latinoametricana de ecografía diagnóstica e intervencionista . Argentina .Consulta de gastroenterología y gastroenterólogo citas en Bogotá.
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