CÁNCER DE PÁNCREAS DIAGNOSTICO POR ECOENDOSCOPIA E IMAGENES

El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer en adultos, provoca muy pocos síntomas en sus etapas iniciales por lo que su diagnóstico es tardío y la opción de cura es mínima. La tasa de supervivencia a los 5 años es de solo 5%; no obstante si es diagnosticado en etapa temprana una proporción significativa de pacientes podrían extender el tiempo de supervivencia.

La prevención del cáncer de páncreas como de cualquier otro cáncer es posible disminuyendo la exposición a tóxicos ambientales asociado realizando estudios de cribado preventivos asociados en grupos de alto riesgo con predisposición genética o hereditaria y de acuerdo a la edad .

La detección de cánceres pancreáticos pequeños permite sin duda un mejor pronóstico y debe ser una estrategia necesaria para reducir las altas tasas de mortalidad .En ese sentido las técnicas de imagen como TAC, resonancia magnética (RM) y la Ecoendoscopia o ultrasonido endoscópico (USE); son los métodos recomendados en el diagnóstico y abordaje de las lesiones sólidas del páncreas (LSP) para definir la malignidad o benignidad de dichas lesiones.

La elevada resolución de las imágenes de Ecoendoscopia son útiles en la detección e lesiones pequeñas (menores de 2 cm en particular las menores de 1 cm) por lo cual es una técnica fundamental en el diagnóstico temprano de pacientes sin síntomas con factores de riesgo y en aquellos con ictericia obstructiva de probable etiología neoplásica en quienes la tomografía computarizada (TAC)  o la RM no identifiquen una lesión pancreática evidente que explique la etiología. Además la punción por aspiración con aguja fina guida por Ultrasonido endoscópico ( PAAF- USE )  y el uso de agujas con un diseño de bisel inverso (Pro-core, Cook medical , Bloomington Indiana ) deriva en una  mejor evaluación histológica (81.1% vs 69.4% , p igual a 0.048)  deriva en una mejor  evaluación histológica y un número menor de pases que asociado por una evaluación por un patólogo experimentado en el mismo sitio de la punción (ROSE  o Rapid On sire Evaluación)  para el análisis preliminar de la muestra. La evaluación de la vasculatura de la lesión utilizando contraste (CH- EUS) con contrate harmónico, mejora la caracterización y permite con el uso de contraste  durante la USE, resaltar la vascularización y las partes necróticas de las masas pancreáticas y orientar el sitio donde debe dirigirse la aguja para tomar la biopsias.

La precisión global de la PAAF en el diagnóstico del adenocarcinoma pancreático (cáncer de páncreas) es aproximadamente del 85%.  

En nuestro medio que no disponemos aún de medios de contraste, no se debería asumir  el resultado de la patología como método de referencia para hacer el diagnóstico de cáncer de páncreas, dado que puede existir un porcentaje significativo de falsos negativos, tal y como se demuestra en la literatura mundial ; es decir  asumir el resultado del estudio histopatológico como método de referencia puede generar falsos resultados y contribuir al diagnóstico tardío en un porcentaje significativo de casos, lo cual permite la progresión de la enfermedad y puede hacer que los pacientes no sean tratados con cirugía.

Los resultados obtenidos en un estudio reciente en Bogotá (grupo del Hospital San Ignacio Dres. Raúl Antonio Cañadas, Rómulo Darío Vargas Et al.) Demuestran que la escenografía y la RMN tienen la capacidad de identificar la infiltración de la grasa peri pancreática y el compromiso nodular en una mayor proporción de casos. Esto sugiere que, aunque la concordancia entre las imágenes (TAC/RMN) y la USE es baja, puede justificarse la realización de estos estudios, dado que ofrecen información complementaria. En los hallazgos de este estudio  se sugiere que un alto porcentaje de pacientes con USE compatible con tumor no representan resultados histológicos compatibles con dicho diagnóstico; esto puede sr secundario a varios factores como la cantidad y la calidad de la muestra, la ausencia de un patólogo en la sala para la verificación del contenido celular adecuado en el análisis o la alta pendiente en la curva de aprendizaje para la interpretación de la citología, lo cual fue advertido en la literatura.

En un reciente metaanálisis, la TAC mostró una mejor sensibilidad que la USE en la estadificación ganglionar (24% vs 58%) y la invasión vascular (58% frente a 86%). Sin embargo, las especificaciones para la estadificación ganglionar (88% vs 85%) y la invasión vascular (95% vs 93%)  fueron comparables en estudios en los que se realizaron ambas técnicas de imagen.

También el uso único de TAC sin USE y biopsia posee una alta probabilidad de pérdida de información complementaria, la cual permite definir la conducta terapéutica. Se considera que no es posible laborar una estrategia e tratamiento  basada solamente en resultados de imágenes.

El TAC, RM y USE-PAAF no pueden interpretarse  como clínicamente equivalentes y por lo tanto, no se puede asumir que una sola de estas pruebas orienta a determinar conductas terapéuticas, excepto  en casos excepcionales.

Existen nuevas herramientas que mejoran la sensibilidad diagnóstica de la USE, como la Elastografía y los medios de contraste, además de incorporar nuevas modalidades de aguja para obtención de tejidos con tendencia a biopsias con agujo de núcleo que contribuyen al mejoramiento el rendimiento de la toma de biopsias todo ello asociado a ROSE a fin de realizar un  análisis inmediato de las muestras obtenidas que contengan material representativo. Debe evaluarse  la rentabilidad / precisión de hasta el 87% con solo 2, 1 pases en comparación con los 4 pases necesarios cuando la evaluación en tiempo real de las muestras no estuvo disponible.

En la estadificación del cáncer de páncreas avanzado el PET Scan es fundamental en localizar compromiso a distancia con mayor sensibilidad que el TaC multicorte y de la RMN

Bibliografía:

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  2. Raúl Antonio Cañadas, Rómulo Darío Vargas Et al.Concordancia entre tomografía axial computarizada de abdomen, la ultrasonografía endoscópica y la punción por aspuración con aguja fina en el diagnóstico de lesiones sólidas sugestivas de neoplasia maligna de páncreas. Revista Colombiana de Gastronterologís Vol 35 No 1 Enero-Marzo 2020 Pag 33-42
  3. Holt Ba Et al .  High-quality endoscopic ultrasound – guide fine needle aspiration tissue acquisition. Adv Ther. 2014;31(7):696-707. https:// doi.org/10.1007/s12325-014-0129-5
  4. Seicean A, Et al .  Harmonic contrast-enhanced endoscopic ultrasound fine –needle aspiration: Facto r fiction? Endos Ultrasound. 2017;6(1):31-36. https://doi.org/10.4103/2303-9027.196917

DR. GUILLERMO SEGUNDO PÉREZ GONZÁLEZ INTERNISTA-GASTROENTERÓLOGO ECOENDOSCOPISTA . U. Javeriana -U el Rosario- UOC Barcelona- España.

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