COLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE CROHN MANEJO SEGÚN EL RIESGO

La colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) constituyen la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) cuyo curso varia pero en algunos casos progresan y tienen consecuencias dañinas que conducen a complicaciones relacionadas a la enfermedad. Por lo cual es importante dirigir el tratamiento temprano de acuerdo al riesgo de desarrollar complicaciones. Tratamientos de inicio en etapas tempranas, nuevos y más efectivos están disponibles para el manejo de estas enfermedades para evitar complicaciones cuando se usan en etapas avanzadas. Esta estrategia agresiva  conlleva a prevenir daño intestinal, cirugías y hospitalizaciones.

En nuestro medio es más frecuente los casos de Colitis Ulcerativa vistos en la consulta de gastroenterología en Bogotá comparado con otras regiones del mundo como Europa donde es más frecuente la enfermedad de Crohn.

Riesgo para estratificación de la Enfermedad de Crohn de la Asociación americana de Gastroenterología (AGA).

  1. Bajo riesgo
  2. Mayor de 30 años de edad al momento del diagnóstico
  3. Compromiso anatómico Limitado
  4. Ausencia de enfermedad peri-anal o enfermedad rectal severa
  5. Ulceras superficiales en la endoscopia o colonoscopia total
  6. Ninguna cirugía previa
  7. Ausencia de estenosis o enfermedad penetrante
  8. Alto riesgo
  9. Menos de 30 años de edad al momento del diagnóstico
  10. Compromiso anatómico extenso
  11. Presencia de enfermedad rectal severa y perianal
  12. Ulceras profundas en la endoscopia
  13. Cirugía previa
  14. Enfermedad estenosante o penetrante

Se hacen avances significativos en el manejo de la EII  cuando los pacientes en riesgo de enfermedad complicada son tratados suficientemente temprano en el curso de su enfermedad para que se eviten las complicaciones. Anteriormente los pacientes no iniciaban  los mejores medicamentos (o combinación de medicamentos) hasta que ya tenían el  intestino dañado y solo pueden repararse mediante una cirugía. Si bien existe un uso creciente de terapias biológicas, hay muchos pacientes con EII que se beneficiarían de la introducción inicial de la terapia biológica. Más aún, la terapia de combinación de una tiopurina con infliximab ha demostrado ser más eficaz tanto en la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa,  sin embargo, esto no se ha convertido en el enfoque en la mayoría de los usuarios de anti-TNF.

Las razones para retrasar la terapia apropiada son válidas. Incluido el costo, la preocupación por los eventos adversos y la preocupación que los pacientes aún no se han ganado la necesidad de nuestro tratamiento potente. Sin embargo, los costos relacionados con la enfermedad las complicaciones serán mayores, eventos adversos graves afortunadamente son raros, y estos a menudo progresivamente silenciosos es casi seguro que las enfermedades conduzcan a complicaciones en la mayoría de los pacientes. El desafío está en identificar a los pacientes que están en alto riesgo y necesitan terapia intensiva temprana, o alternativamente en pacientes de bajo riesgo, y puede estar bien administrado con un enfoque progresivo más lento. Actualmente, las herramientas descritas anteriormente no se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica, y hay desafíos y barreras que deben abordarse antes uso generalizado (Tabla 3). Varias de estas herramientas se están estudiando y validando en entornos de investigación clínica, y se utilizan  en ensayos clínicos (por ejemplo, PROSPECT como parte de los criterios de ingreso). La  Implementación en La práctica será fundamental para asegurar que la ciencia cree estas herramientas al alcance de los pacientes. Por ahora, lo primero es el  uso optimizado de inmunomoduladores y biológicos debe usarse para cualquier persona con actividad más que leve

Enfermedad o con cualquier factor de riesgo para algo más que una curso futuro leve de su enfermedad.  A medida que aprendemos más sobre cómo reducir de forma segura la terapia, se convertirá será más fácil ser más agresivo antes.

Nuestro objetivo a corto plazo debería ser incorporar el riesgo discusiones de estratificación con todos los pacientes en el momento del diagnóstico de EII. Nuestras metas a mediano y largo plazo deben incluir traer las herramientas actuales en la práctica de rutina y continuar investigación dedicada a optimizar estas herramientas para mejorar la precisión de nuestras predicciones. En última instancia, esperamos ser capaz de alejar de la medicina de «prueba y error» y tener un alto nivel de confianza en emparejar pacientes con el tratamiento adecuado para llevarlos a la remisión.

Ha habido un progreso significativo en los últimos 20 años en comprender la estratificación del riesgo. Desde 2000 hasta 2010 se trató de identificar variables clínicas, serológicas y genéticas que contribuyan a la predicción del riesgo. Desde 2010 hasta el presente, la atención se ha centrado en desarrollar modelos multivariables que eran más robustos que los factores individuales e identificaban atributos adicionales que podría ayudar a predecir el curso de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Ahora es el momento de aprovechar lo que hemos aprendido, probar modelos en la práctica del mundo real y continuar identificando factores que mejorarán nuestra capacidad para clasificar la EII de alto riesgo frente a la de bajo riesgo.

El futuro será indudablemente traerá avances en esta área, pero requerirá asociación entre científicos básicos e investigadores clínicos, y probable colaboración internacional para impulsar cambio para el campo de la EII.

Bibliografía

  1. Corey A. Siegel* and Charles N. Bernstein. Identifying Patients With Inflammatory Bowel Diseases at High vs Low Risk of Complications. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020;18:1261–1267
  2. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2010;362:1383–1395.
  3.  Panaccione R, Ghosh S, Middleton S, et al. Combination therapy with infliximab and azathioprine is superior to monotherapy with either agent in ulcerative colitis. Gastroenterology 2014; 146:392–400.e3.
  4.  Elias ED, Targownik LE, Singh H, et al. A population-based study of combination vs monotherapy of anti-TNF in persons with IBD. Inflamm Bowel Dis 2019;26:150–157.

DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MEDICO INTERNISTA GASTROENTEROLOGO ECOENDOSCOPISTA- Bogotá Colombia

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