COLONOSCOPIA BOGOTÁ AVANCES. LO NUEVO.

Uno de los principales avances de la colonoscopia en los últimos años ha sido el desarrollo y la adopción de HDWL (luz blanca de alta definición) . Sin embargo, las nuevas tecnologías están aún siendo investigadas y uno de estos enfoques puede aumentar la detección de adenoma a un grado que se traduciría en una reducción en la tasa de cánceresa un costo incremental insignificante.

La tasa global de polipos no detectados es de aproximadamente 20%, y oscila entre 6% para las grandes adenomas (10 mm ó más )  a 26% para diminutivo ó lesiones  (<5 mm) . Estos adenomas es uno de los mecanismos propuestos en el desarrollo de los cánceres de colon. Mejorar la detección de adenomas durante la colonoscopia por lo tanto puede ser la clave para la detectarlos tempranamente y tratarlos.

Varios elementos pueden influir en la detección de adenomas durante la colonoscopia, incluyendo la mejora de la calidad de la preparación del intestino para facilitar la visualización de la mucosa y la mejora de las habilidades del endoscopista para realizar el procedimiento. En este último caso, la inspección cuidadosa detrás de los pliegues, el lavado de la mucosa, la insuflación adecuada, y el reconocimiento de los cambios sutiles de la mucosa o pólipos planos son factores críticos. Estos factores son de particular importancia cuando se trata de pólipos planos, especialmente aquellos en el colon derecho, que puede albergar un mayor riesgo de cáncer.

El reciente reconocimiento de pólipos serrados sésiles como precursoras del cáncer de colon del lado derecho hace énfasis en que estos pólipos generalmente son sutiles y planos  y pueden ser fácilmente desapercibidos  o incompletamente resecados, lo que resulta en el riesgo de cáncer de colon . La definición estándar la luz blanca (SDWL) colonoscopia ha mostrado limitaciones en el reconocimiento de tales cambios sutiles o planos y en la detección de pólipos pequeños detrás de los pliegues. En consecuencia, en los últimos años han sido testigos de un creciente interés en la mejora de la tecnología de imagen y endoscópica utilizada durante la colonoscopia mas allá SDWL y mejorar los ángulos de visión . Este artículo resume los avances logrados hasta ahora en la tecnología utilizada durante la colonoscopia  y la evidencia clínica de su eficacia en la mejora de la detección de adenoma .

La endoscopia de alta definición y amplio ángulo de Vistas

La resolución más alta provista con los ámbitos de alta definición de luz blanca (HDWL) permite obtener una imagen más detallada de la mucosa del colon. Esta característica, junto con el hecho de que algunos ámbitos HDWL ofrecen puntos de vista más amplia del ángulo (170 grados; OLYMPUS CF-HQ190) en comparación con los 140 grados con alcances mayores, sugieren que estos nuevos dispositivos pueden mejorar la detección de neoplasias. Sin embargo, los estudios utilizando endoscopios HDWL han encontrado un pequeño aumento en la tasa de detección de adenoma (ADR) en comparación con SDWL, principalmente por la mejora de la detección de pequeños pólipos pero sin ningún beneficio en la detección de lesiones  grandes o avanzadas.

Tres ensayos aleatorios que compararon HDWLs con SDWLs encontraron una pequeña tendencia a una mayor detección de adenomas con ámbitos HDWL que no alcanzaro significancia estadística La mayoría de los datos publicados proviene de ensayos aleatorizados que incluyeron muestras suficientemente grandes y grupos comparables de los pacientes. Estos estudios encontraron un pequeño aumento de ADRs con endoscopios con HDWL . Un meta-análisis reciente encontró quela colonoscopia con  HDWL  ha mejorado el ADR en un 3,5% (95% intervalo de confianza [IC], 0,9% -6,1%), en gran parte como resultado de una mayor detección de adenomas diminutos.

Colonoscopia de Especto total ó Full-Spectrum. FUSE Endochoice

El sistema de FUSE recientemente desarrollado (EndoChoice) permite vistas de espectro completo de la luz del colon, que abarca 330 grados. El colonoscopio en el sistema de fusibles tiene 2 cámaras adicionales, uno a cada lado de la punta , a fin de complementar la cámara frontal. Las imágenes de vídeo transmitidas desde las cámaras se muestran en 3 monitores contiguos correspondientes a cada cámara. Esta gama ofrece una visión completa del total de luz del colon, incluyendo imágenes de los puntos ciegos que tradicionalmente se encuentran en los pliegues o bordes proximales de los pliegues de la mucosa.

El sistema de FUSE se estudió por primera vez en un modelo de pólipos colónicos simulados. Treinta y siete endoscopistas realizan colonoscopias con un colonoscopio con visión de visualización seguido por el sistema de FUSE Endocgois. Los investigadores encontraron un aumento significativo en la detección de pólipos con FUSE: 85,7% versus 52,9% con el alcance convencional (p <0,0001). La diferencia fue particularmente pronunciada para la detección de pólipos en flexiones o detrás de pliguez.

La seguridad y la viabilidad del sistema de FUSE se informó en un estudio piloto de 50 pacientes. Los investigadores encontraron una tasa de intubación cecal de 100%, con un tiempo medio de 3,1 minutos (DE = 1,5 minutos) 0.26 Un estudio aleatorizado, multicéntrico, de back-to-back estudio con colonoscopias el mismo día mediante FUSE y visiób progresiva de colonoscopia fue realizado en 185 pacientes. En los sometidos a colonoscopia estándar primero (n = 88), el sistema de fuce detecto 39 pólipos adicionales, incluyendo 20 adenomas, que corresponde a un aumento en la detección de pólipos y adenomas de 78% y 71,4%, respectivamente. En aquellos pacientes que fueron sometidos a análisis con el sistema de fuse primero (n = 97), para colonoscopia estándar  de visión detecto 11 pólipos adicionales, incluyendo 5 adenomas, que corresponde a un aumento en la detección de pólipos y adenomas de 10,8% y 8,2%, respectivamente ( P <0,01). La tasa de fallas adenoma con Fuse fue considerablemente menor que con la colonoscopia con visión de visualización (7,5% vs 40,8%, p <0,0001). Sin embargo, el tiempo de retiro promedio fue de aproximadamente 30 segundos más con el colonopscopio (5,6 vs 6,2 minutos; p <0,01), una diferencia que puede haber sesgado los resultados. Se necesitan más estudios antes de sacar conclusiones definitivas .

Cromoendoscopia virtual

Varios sistemas han sido desarrollados que pueden mejorar el contraste de la imagen mediante la selección de la longitud de onda de luz específica. El sistema de banda estrecha Imaging (NBI) (Olympus Medical Systems) filtra la luz antes de procesamiento de imágenes para las bandas estrechas de las longitudes de onda azul y verde . En contraste, los sistemas de Inteligencia cromoendoscopía Fujinon (FICE, Fujinon Inc) y i-Scan (Pentax) manipulan la luz utilizando algoritmos informáticos de procesamiento posterior. Estas manifestaciones selectivas de longitudes de onda específicas resultan en un CE de imágenes en color que se asemeja diferentes. La autofluorescencia Imaging (AFI) sistema (Olympus Medical Systems) se basa en el hecho de que el tejido tiene moléculas naturalmente fluorescentes que, tras la activación por la energía de la luz absorbida, emiten diferentes longitudes de onda de luz dependiendo de características tales como el espesor, la densidad glandular, y la distribución de colágeno. Los endoscopios que son capaces de reconocer la autofluorescencia puede producir una imagen de color diferente .Las lesiones neoplásicas colorrectales generalmente se muestran como púrpura en contraste con la mucosa del colon normal, que parece verde.

Estudios de las ventajas de la CE cromoendoscopia electrónica ( CE ) y del beneficio principal limitado-NBI general han encontrado  que  CE virtual  mejora la ADR en comparación con la colonoscopia HDWL . Más de 11 ECAs evaluaron NBI y ADR en una población de selección de los individuos la mediana y de mayor riesgo y encontraron un beneficio limitado en comparación con la colonoscopia con HDWL . Estos resultados fueron apoyados por una reciente revisión Cochrane de 3673 pacientes en 8 ensayos aleatorios (riesgo relativo [RR], 0,94; IC del 95%, 0,87-1,02). Sin embargo, el análisis conjunto, HDWL y NBI tenían ADRs mayores que la colonoscopia SDWL sola (RR, 0,87; IC del 95%, 0,78-0,97) 0,32-35

Tres grandes ECA que compararon FICE con HDWL colonoscopia encontraron que las técnicas parecen tener prácticamente idéntico ADR. La publicación ECA que comparó HDWL con i-SCAN o AFI  teniendo un  tamaño de muestra pequeña  y mostro resultados contradictorios. Ninguna conclusión final sobre estas modalidades se puede hacer en este momento. Aunque los ensayos más grandes pueden proporcionar una información más precisa, la falta de beneficio sustancial con dispositivos CE virtuales hace que sea menos probable que la tecnología en su forma actual mejora la detección de adenomas.

Cuestiones técnicas inherentes a CE virtuales probablemente son responsables de los resultados decepcionantes. Brillo insuficiente de la imagen CE virtual durante la colonoscopia produce visualización subóptima de la mucosa del colon cuando se utiliza en un gran diámetro luz del colon. Por otra parte, la inadecuada preparación del colon deja tras de fluidos residuales o heces que aparece roja y oscuras en las imágenes virtuales de la CE, lo que dificulta una visión óptima de la mucosa.

Colonoscopia con un tercer ojo de manera de retroscopio

El tercer ojo Retroscope (Avantis Medical Systems) tiene una 3,5-mm flexible de catéter de un solo uso con una fuente de la cámara y la luz en la punta que se retroflexión 180 grados después de ser avanzado a través del canal de trabajo del colonoscopio para proporcionar un 135 grados de vista retrógrada del  colon. Los investigadores que estudiaron el dispositivo dijeron que el  Tercere ojo en retroscopio  mejora la visualización de la superficie del colon del 87% con vista colonoscopios convencionales de  140 grados estándar a 99% .

Dos estudios no aleatorios evaluaron el rendimiento diagnóstico adicional de la Retroscope Tercer Ojo y encontraron un aumento de aproximadamente 14% en la detección de pólipos y un aumento del 11% al 16% en ADR. En el único ensayo aleatorizado, la terraza (Tercer Ojo Retroscope aleatorizado Estudio clínico de evaluación), los investigadores informaron tasas adicionales netas de pólipos y adenomas con el dispositivo de 29,8% y 23,2%, respectivamente. Aunque el tiempo de retirada fue casi 2 minutos más para los pacientes en el grupo de Tercer oho retroscopio, análisis posterior mostró que éste hecho  no afecta significativamente a la detección de pólipos.

A pesar del aumento registrado en la detección de pólipos, el sistema de Tercer ojo retroscopio tiene varias limitaciones que pueden dificultar la adopción generalizada. Además de que cuestan más que la colonoscopia convencional, la succión reducida mientras se utiliza el alcance significa dejar  residuos que  deben ser succionadas durante la inserción o el dispositivo deben ser eliminados de forma intermitente durante la retirada. Además, el retroscopio  debe ser retirado del canal de trabajo si algún dispositivo, como por ejemplo fórceps o una asa, sea  necesaria utilizar  para la extirpación de pólipos. Estos factores pueden prolongar el tiempo de retiro y limitar el uso de este dispositivo en la práctica diaria. Las modificaciones que dejan al canal de aspiración libre pueden ayudar a resolver algunas de las dificultades asociadas con este sistema.

Colonoscopia y Cromoendoscopia  ( presente en serviendoscopias)

La Cromoendoscopía tinte en rocío y (CE) ha mostrado algún beneficio en el aumento de la detección de lesiones neoplásicas en poblaciones de alto riesgo, como los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria o síndromes de poliposis hereditarios . Sin embargo, el rendimiento de este tipo de técnicas en las poblaciones con promedio riesgo de cáncer de colon es incierto; algunos ensayos aleatorios pequeños encontraron un ADR (Rata de detección de adenomas )  superior; mientras que un gran ensayo aleatorio que compara CE más HDWL con colonoscopia con HDWL  encuentró sólo un aumento marginal en ADR (% de detección de adenomas ) (pacientes con al menos 1 adenoma: 55,5% vs 48,4%, respectivamente; diferencia absoluta: 7,1% ; IC del 95%, 0,5% -14,7%; (p = 0,07) y el número de adenomas por paciente: 1,3 ± 2,4 frente a 1,1 ± 1,8, respectivamente (p = 0,07) 0,30

Estos resultados desalentadores, junto con el hecho de que la CE con tinte en rocío es lenta y lleva aumenta el tiempo del retiro del colonoscopio, ha limitado la adopción de esta técnica en la detección de rutina de pacientes con riesgo promedio de cáncer de colon. Sin embargo, una nueva técnica ha sido descrita en la que el colorante se incorpora dentro de la preparación del intestino usando azul de metileno (MB). Las tabletas MB MMX (Cosmo Technologies) es una formula oral  de liberación modificada fabricados con una estructura multimatrix que garantiza la entrega de medicamentos en el colon. MB tiende a ser absorbido por las células epiteliales columnares normales de la mucosa del colon, lo que resulta en la tinción de la mucosa, pero es menos absorbido por las lesiones neoplásicas, lo que resulta en áreas no teñidas (ó pálidas ) . Un estudio preliminar sobre la eficacia de MB MMX 25 mg para la detección de pólipos en donde participaron 96 pacientes sometidos a colonoscopia de rutina. Se detectaron pólipos en 61 pacientes, lo que resulta en un frecuencia de 63,5%  detección de pólipos. Se necesitan más ensayos clínicos para evaluar esta técnica.

Dispositivo Endocuff  para colonoscopia ( Presente en serviendoscopias)

Un nuevo dispositivo endoscópico de plástico  (EndoCuff AEC120 o AEC140; Arco Médica; distribuido en Estados Unidos por Medivators) se ha introducido como un medio para mejorar la visualización y durante la resección mucosa endoscópica de los pólipos grandes o planos en el colon sigmoides.  El EndoCuff (CE) es un canal largo de 2 cm, flexible con 2 filas de pequeñas alas flexibles, con bisagras que ayudan a aplanar grandes pliegues de la mucosa durante la retirada del instrumento. Debido a que las alas quedan al ras con el colonoscopio, lo cual no dificulta  la inserción. Se encontró que la colonoscopia asistida-CE puede tener buenas tasas de éxito de procedimiento en términos de intubación cecal  así como un buen perfil de seguridad, sin complications. Un estudio prospectivo aleatorizado en 498 pacientes sometidos a colonoscopia de cribado en Alemania asistida-CE colonoscopia mostró un aumentó en  la tasa absoluta de la detección de pólipos en un 14% durante la colonoscopia sin ayuda del 42% al 56% (p = 0,001). El aumento fue especialmente marcado para pólipos en el colon sigmoide 32% frente al 15% (p <0,0001), y el ciego 14% frente al 7% (p = 0,019) 0,53

El EndoCuff se desliza sobre la punta de un endoscopio; durante la retirada, sus brazos flexibles abren el intestino para la inspección  y  mejora la  vista de la  mucosa previamente difícil de visualizar.

La Colonoscopia de apoyo con balón es similar en concepto al manguito endoscópico. El colonoscopio NaviAid G-EYE (Sistemas Médicos de SMART) integra permanentemente un globo inflable,  reutilizable en la punta flexible de un colonoscopio estándar. El balón puede ser reprocesado y vuelve a inflarse  por el endoscopista tras la retirada . El aplanamiento mecánico y estirado de los pliguez y haustras  con el inflado del globo permite la  visualización de áreas anatómicas ocultas, aumentando así la ADR. En un estudio de cohorte prospectivo, 50 gastroenterólogos realizan-back-to-back convencional (no-globo-asistida) colonoscopia seguida de una colonoscopia de apoyo con balón en un modelo de pólipos simulados colónicos . La tasa mediana de detección de pólipos de todos los pólipos simulados fue significativamente mayor con la colonoscopia de apoyo con balón que con la colonoscopia sin ayuda: 91,7% versus 45,8%, respectivamente (p <0,0001) 0.54 La significativamente mayor tasa de detección de pólipos con la colonoscopia de apoyo con balón era observado para ambas lesiones no obscurecidas y oscurecidas (P <0,0001 para ambos). Se necesitan estudios clínicos en humanos para evaluar más a esta nueva tecnología.

Infisión de Agua durante la  colonoscopia ( Disponible en Serviendoscopias) .

El objetivo inicial de la infusión usando agua en lugar de insuflación de aire durante la colonoscopia fue para facilitar la intubación cecal y reducir las molestias  del paciente. Los primeros intentos en el método de inmersión en agua fue infusión combinando agua y la insuflación de aire durante la inserción. En esta técnica, el agua infundida y cualquier material de heces residuales se succiona durante la retirada, pero el agua contaminada oscurece la visibilidad y aumenta la preocupación por la reducción de la detección de pólipos. Una revisión sistemática reciente, sin embargo, informó que no hubo diferencias en ADR entre inmersión en agua y colonoscopia con  aire insuflado.

Una técnica alternativa, ha hecho que el  método de intercambio de agua, ha emergido. Insuflación de aire durante la inserción se sustituye por completo por la infusión de agua con el agua contaminada succionado y cambiándola con  agua limpia. Los resultados de este enfoque es más limpio durante la abstinencia, lo que facilita la inspección de la mucosa, y se propone aumentar ADR. Datos no aleatorios iniciales indican un aumento significativo en el ADR, en un 11% a un 15% más comparado al  aire insuflado . En 2 ensayos publicados controlados aleatorios (ECA) mostraron un ADR mayor con el método de intercambio de agua, pero esta diferencia  no fue significativa.

En un intento de mejorar aún más el método de intercambio de agua, un estudio observacional añadió índigo carmín al agua infundida durante la colonoscopia ( disponible en serviendoscopias ) . El ADR fue significativamente mayor en el grupo de índigo carmín que en una cohorte histórico de pacientes que se habían sometido de intercambio de agua estándar (62% vs 40%; P <0,05) o colonoscopia con insuflación de aire(62% vs 36%; P <0,05 ) . En otro intento de mejorar el método de intercambio de agua, un estudio piloto comparó la técnica de intercambio de agua más colonoscopia cap-asistida (CAC) con la colonoscopia aire insuflado solo. El número medio de adenomas fue mayor con el método de intercambio de agua CAC (n = 50) que en el grupo que recibió la colonoscopia conaire insuflación (n = 101), aunque el ADR no fue estadísticamente significativamente mayor (70% frente a 59,4%; P = 0,22) 0,24

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DR. GUILLERMO PEREZ GONZALEZ MD. Gastroenterólogo. Bogotá Colombia.

 

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