COLONOSCOPIA MAS POLIPECTOMIA SEGUIMIENTO
La colonoscopia total con o sin Polipectomia endoscópica son procedimientos realizados en Bogotá y en el mundo que claramente reducen el riesgo de cáncer colorectales. Las recomendaciones actuales del seguimiento después de una colonoscopia con o sin Polipectomia.
Con frecuencia es visto por gastroenterólogo en Bogotá pacientes que se han realizado colonoscopias y/ó Polipectomia con resección de pólipos y se preocupan por el riesgo incrementado de desarrollar cáncer de colon inquietos de cómo debe ser el seguimiento en su caso en particular.
El riesgo de neoplasia meta crómica avanzada (riesgo de desarrollar a corto o largo tiempo un cáncer de colono recto) está asociado con las características de la primera colonoscopia. Después de una colonoscopia de alta calidad, los pacientes quienes no presentan neoplasias son de riesgo bajo que aquellos con pólipos de alto riesgo de acuerdo a: la histología, número, localización y tamaño de los pólipos detectados.
Factores que determinan la calidad de una colonoscopia: preparación intestinal adecuada (capacidad de detectar lesiones mayores de 5 mm), porcentaje de intubación cecal, detección adecuada de adenomas *. Los factores asociados a una colonoscopia de optima calidad están dados por: una rata de detección de pólipos ADR: mayor de 30% en hombres y de 20% en mujeres mayores de 45 años; % de preparaciones adecuadas mayores del 85% y % de intubación cecal mayor del 95%, resección completa de los pólipos y en los casos de Polipectomia la resección completa del pólipo. El colonoscopista debe llevar un record o métrica individual que se acerque a estos parámetros .La colonoscopia de alta calidad puede impactar en la identificación de los pacientes con factores de riesgo.
Las cuatro características principales de una Colonoscopia de Alta Calidad:
- Intubación cecal completa ( registro personal igual o mayor del 95% )
- Preparación adecuada del colon para detectar pólipos mayores de 5 mm.
- Rata de detección de pólipos adecuada ( 30% hombre; 20% en mujeres)
- Resección completa de pólipos
Dado la importancia del tamaño del pólipo que es un factor mayor en las recomendaciones de seguimiento siempre que se mida debe compararse con la mayor exactitud con un asa abierta o con una punza de biopsias abierta
Este blog no incluye el seguimiento de individuos con síndromes de cáncer colorectales hereditarios como síndrome de Lynch y poliposis adenomatosa familiar, enfermedad inflamatoria intestinal, historia personal de cáncer de colon (incluyendo pólipos malignos), historia familiar de cáncer colorectales (CRC) o neoplasia colorectales, o síndromes de poliposis serradas. No obstante se incluye las recomendaciones para seguimiento de los síndromes de poliposis serrada, manejo de pacientes con pólipos malignos así como la técnica de Polipectomia optima.
El objetivo primordial del cribado con colonoscopia y seguimiento post Polipectomia es reducir la incidencia y la mortalidad del CRC.
En este blog se definen los siguientes resultados o definiciones de acuerdo a los hallazgos:
1. Colonoscopia normal: sin evidencia de pólipos ó con pólipos hiperplásicos menores de 10 mm.
2. Adenoma serrado sésil /pólipo ó pólipo serrado sésil (SSP)
3. Pólipo hiperplásicos (HP) mayor de 10 mm
4. Adenoma serrado tradicional (TSA)
5. Cáncer colorectales detectado (CRC)
6. Adenoma de bajo riesgo: cuando existe 1 o 2 adenomas tubulares con displasia de bajo grado menores de 10 mm de diámetro.
7. Categorías de alto riesgo existen 2 según tamaño e histología:
a. Neoplasia avanzada: adenoma mayor de 10 mm; tubolovelloso o velloso, o con displasia de alto grado o presencia de cáncer invasor. Un adenoma mayor de 10 mm velloso o tubolovelloso o displasia de alto grado en ausencia de CRC invasor es considerado un adenoma avanzado
b. Adenoma múltiples: 3 o más presentan riesgo incrementado de neoplasia meta crómica avanzada ó adenomas de alto riesgo
Existe incertidumbre si un HP mayor de 10 mm representa riesgo incrementado.
Conclusiones:
- La colonoscopia normal está asociada con riesgo reducido de la incidencia de CRC fatal (Nivel alto de calidad de evidencia). Se recomienda colonoscopia de seguimiento a los 10 años.(fuerte recomendación y alto nivel de evidencia)
- Pacientes con 1-2 adenomas tubulares menores de 10 mm completamente removidos con colonoscopia de alta calidad se recomienda repetir la colonoscopia de 7 a 10 años. ( Fuerte recomendación; moderada calidad de evidencia )
- Pacientes con 3 a 4 adenomas tubulares menores de 10 mm completamente removidos con colonoscopia de alta calidad, repetir la colonoscopia en 3 a 5 años ( recomendación débil, evidencia de muy baja calidad )
- Pacientes con 5 a 10 adenomas tubulares menores de 10 mm completamente removidos en colonoscopia de alta calidad, repetir la colonoscopia en 3 años ( fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia )
- Para pacientes con 1 o más adenomas mayores o iguales a 10 mm de tamaño , removidos en una colonoscopia de alta calidad repetir colonoscopia a los 3 años( fuerte recomendación y alta calidad de evidencia )
- Pacientes con adenomas que contienen histología vellosa completamente removidos por Polipectomia endoscópica en colonoscopia de alta calidad se recomienda repetir colonoscopia a los 3 años ( fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia )
- Pacientes con adenomas con displasia de alto grado con resecciones de endoscopia digestiva baja de alta calidad repetir la colonoscopia en 3 años. ( recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia )
- Pacientes con más de 10 adenomas completamente removidos en colonoscopias de alta calidad se debe repetir la colonoscopia al año (recomendación débil, muy baja calidad de evidencia )
- Pacientes con menor de 20 HPS de menos de 10 mm de diámetro en el recto o sigmoides removidos en colonoscopia de alta calidad repetir colonoscopia a los 10 años (fuerte recomendación. Moderado nivel de evidencia )
- Paciente con menos de 20 pólipos hiperplásicos menores de 10 mm de diámetro proximal al sigmoides removidos debe realizarse colonoscopia a los 10 años(débil recomendación muy baja calidad de evidencia )
- Pacientes con 1 a 2 Spas menores de 10 mm. De diámetros removidos se debe repetir colonoscopia en 5 a 10 años( recomendación débil con muy baja evidencia )
Otros factores que aumentan el riesgo de neoplasias meta crómica el tabaquismo se asocia a un riesgo mayor de adenoma convencional recurrente así como de adenomas serrados. Otros como la residencia urbana y el síndrome metabólico, al igual que la Obesidad al igual que la vida sedentaria y la raza negra en los EEUU. Estudios en diabéticos han reportando disminución del riesgo de además en aquellos que ingerían metformina incluso a dosis bajas lo cual sugiere ser un agente quimiopreventivo pero se necesitan estudios adicionales. Recientes estudios han relacionado la ingesta de aspirina y otros AINES a disminución dl riesgo de adenomas recurrentes pero no se ha establecido la dosis optima, mecanismo de acción y características de los pacientes al igual que sus beneficios sobre enfermedades cardiovasculares (CVD) sobre todo en pacientes de 50 a 59 años de edad al parecer les favorece la expectativa de vida a más de 10 años con baja tasa de riesgo de sangrado. El Task Force recomienda ingerir 81 mg de ASA ( aspirina ) por día como prevención primaria tanto en CDV y CRC ( recomendación Grado B) igualmente es recomendada en paciente entre60-69 años sopesando riesgo /beneficio
Bibliografiaa:
1. Samir Gupta, et al. Us Multi-Society Task Force.Recomendations after colonoscopy and polypectomy. GIE Vol 91 No. 3 pag. 463-484.
2. Heitman Sj el al . Prevalence of adenomas and colorectal cancer in average risk individuals: a systematic review and meta-analysis. Clin. Gastroenterol Hepatol 2009:7:1272-8
3. Bibbins –Domingo K. aspirine use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer : U.s. Preventive service Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2016:164:836-45
4. Corley Da et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. NEJM 2014 ; 370:1298-306
DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ Médico Gastroenterólogo. Bogotá Colombia
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