CÁNCER DE COLON PREVENCIÓN
Es importante la prevención y diagnóstico temprano del cáncer de colon ; en la consulta de gastroenterología en Colombia el segundo cáncer del tubo digestivo en frecuencia (Primer puesto en EEUU) y constituye la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo. Se ha detectado en los últimos años una tendencia mundial a aumento de la aparición del adenocarcinoma de colon a edades más tempranas .
Cada año se produce en EE.UU más de 130.000 casos nuevos y 55.000 muertes por un cáncer colorrectal, lo que representa casi el 15% de todas las muertes relacionadas con cáncer, solo después del cáncer de pulmón. Menos del 20% se produce antes de los 50 años pero su incidencia máxima está entre los 60 y 70 años de edad. En Colombia esta incidencia parece estar aumentando quizás debido a la popularización de la dieta occidental (análisis de casos en los últimos tres años de pacientes que consultan por colonoscopia en serviendoscopias según el grupo de edad ). El cáncer colorrectal es más prevalente en EE.UU, Canada, Australia, Nueva Zelandia, Dinamarca; Suecia y otros Países desarrollados y hasta 30 veces menor en India, Sudamérica y África. En Japón, donde la incidencia era muy baja, las tasas han aumentado hasta niveles intermedios, presumiblemente por cambios en su estilo de vida y su dieta.
¿Qué dieta y comidas influyen en el desarrollo del cáncer de colon ?
Los factores alimentarios más estrechamente relacionados con el aumento de incidencia del cáncer colorectal son una baja ingesta de fibras vegetales no absorbible y una dieta rica en hidratos de carbono refinados y grasas: lo anterior produce un tiempo de transito colónico retardado lo cual aumenta el tiempo de exposición a carcinógenos ingeridos aumentando el riesgo de mutaciones. La disminución de la ingesta de vitaminas A,C y E que actúan como eliminadoras de radicales libres, complican el daño causado por los oxidantes. La ingesta de grandes cantidades de grasas mejora la síntesis hepática de colesterol y ácidos biliares, que pueden convertirse en productos carcinógenos por acción de las bacterias intestinales.
¿Qué medicamentos se han asociado a disminución del riesgo de cáncer de colon ?
La Aspirina ( ácido acetilsalicílico ) y otros AINES(anti-inflamatorios no esteroideos) tienen efectos protectores, lo que concuerda con estudios en los que se demuestra que algunos AINE causan la regresión de los pólipos en pacientes con PAF ( poliposis adenomatosa familiar ) en los que el recto se conservó después de la colectomia; al inhibir la enzima ciclo-oxigenasa 2 ( COX-2) expresada en el 90% de los cáncer de colon y recto; la cual es necesaria para producir la prostaglandina E2, que favore la proliferación epitelial, en particular después de una lesión. Es interesante que la expresión de COX-2 está regulada por el gen TLR4, que reconoce los lipopolisacáridos sobrexpresados en adenomas y carcinomas.
¿Cuáles son los defectos genéticos asociados al cáncer de colon ?
Existen al menos dos vías genéticas diferentes en la cuales se presentan acumulación de mutaciones en ambas se destaca el silenciamiento génico inducido por metilación :
- La vía APC/b-catenina que se asocia a WNT y la secuencia adenoma carcinoma responsable del 80% de los tumores esporádicos de colon y la
- Vía de inestabilidad de microsatélites que se asocia a defectos de la reparación de los errores de apareamientos del ADN.
La secuencia clásica adenoma-cancer (carcinoma) se refiere a la mutación APC ( gen de la poliposis adenomatosa familiar es supresor canceroso ) al inicio del proceso tumoral. Ambas copias del gen deben estar funcionalmente inactivas, ya sea por una mutación o por defectos genéticos para que se desarrollen adenomas. La proteína APC favorece la degradación de la Beta –catenina,con la pérdida de la función APC la b –catenina se acumula y se tarnsloca en el núcleo, donde activa la transcripción de los génes como los que codifican las proteínas MYC y ciclina D1, que favorecen la proliferación. Después se producen una serie de mutaciones añadidas como las mutaciones que activan el KRAS, que también favorecen el crecimiento y previenen la apoptosis. Se presentan otras mutaciones sucesivas de otros genes supresores tumorales como los que codifican las proteínas SMAD2 y SMAD4, que son efectoras de la señalización del TGF-Beta, esta normalmente inhibe el ciclo celular. El gen supresor tumoral p53 esta mutado en el 70-80% de los cánceres de colon y al pareceré aparece en etapas avanzadas de la pregresuón tumoral. La vía APC/Beta-catenina provoica inestabilidad cromosomal y predispone a las mutaciones K-ras y p53.
Los pacientes con deficiencias en la reparación de los errores de apareamiento del ADN, hacen que se acumulen mutaciones en repeticiones de microsatélites, algunas de estas secuencias se localizan en regiones codificadas o promotoras de genes implicados en la regulación del crecimiento celular, como los que codifican el receptor tipo II del TGF-Beta y la proteína proapoptósicaBAX, los cuales inhiben la proliferación celular de las células epiteliales del colon. La pérdida del gen BAX mejora la supervivencia de los clones genéticamente anormales y los receptores tipo TGF-beta mutados contribuyen al crecimiento celular no controlado.
Existe un tercer grupo de cánceres de colon con aumento en la metilación de los islotes de CpG en ausencia de la inestabilidadde microsatélites. Muchos de estois albergan las mutaciones KRAS pero no las mutaciones p53 y BRAF y otros viceversa.
¿Cómo se manifiesta el cáncer de colon?
Los cánceres de ciego y del colon derecho se estudian por la aparición de cansancio y debilidad por anemia ferropénica. Por lo cual la causa más frecuente de anemia ferropénica en un varón de edad avanzada o en una mujer posmenopáusica es un cáncer digestivo hasta que se demuestre lo contrario. Los adenocarcinomas colorectales izquierdos producen hemorragia oculta, cambio en los hábitos gastrointestinales ó dolores cólicos y molestias en cuadrante inferior izquierdo.
Los tumores malignos del colon derecho si comprometen la válvula ileocecal pueden causas cuadros de pseudobstrucción intestinal u obstrutivos causando distensión abdominal intratable . La pérdida de peso inexplicable puede ser un signo
¿Cuáles son los dos factores de pronóstico en cáncer de colon ?
Son la profundidad de la invasión y la presencia ó ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos. La invasión de la muscular propia confiere una reducción significativa de la supervivencia que disminuye aún más por la presencia de metástasis en ganglios linfáticos. El hígado es la región más frecuente de metástasis en los canceras de colon mientras que en los de recto los hacen en ganglios linfáticos regionales, pulmón y hueso .(el recto no drena utilizando el sistema portal ). Los canceras de colon poco diferenciados y mucinosos empeoran el pronóstico.
¿Cómo se previene el cáncer de colon?
La deteccción oportuna de lesiones precancerosas como pólipos
La prueba de sangre oculta en heces o FIB ( Hb humana en heces ) ha demostrado ser la prueba de cribado utilizada para estudios poblacacionales que ayuda a detectar que paciente en grupos de no riesgo ameritan estudios endoscópicos . Esta prueba presenta el inconveniente de que no es sensible para detectar pólipos aserrados o serrados del colon derecho los cuales presentan grado elevado de displasia y de CC.
La oportunidad de la detección endoscópica temprana realizando una colonoscopia total combinada con el reconocimiento de que la mayoría de los cánceres de colon surgen de pólipos adenomatosos representa una oportunidad única para la prevención del cáncer. La polipectomia endoscópica ( resección de los adenomas precancerosos ) asociada al seguimiento en el tiempo de estos permite prevenir la aparicion de neoplasias malignas del colon . En pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo asociados se recomienda realizar la primera colonoscopia a la edad de 50 años; ya que a esta edad el 20% de las mujeres y el 30% de los hombres presentan adenomas precancerosos fácilmente resecables por vía endoscópica.
Cuando el paciente asintomático esta en los grupos de alto riesgo como antecedentes familiares de cáncer de colon a edad temprana o tardía, adenomas , poliposis familiar, antecedente personal de colitis ulcerativa deben realizar colonoscopias de cribado incluso desde los 20 años de edad según el caso y recomendaciones de seguimiento .
La realización en la población en general de pruebas de cribado o tamizaje como la determinación de hemoglobina humana en heces ha demostrado que aumenta el porcentaje de pacientes con cáncer de colon en etapas iniciales.
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Bibliografía
Robbins y Cotran . Patologia structural y functional. Octava Edición. Kumar-Abbas-Fausto y Aster .Dr Jerrold R. Tuner.pág. 822-831.Elsevier Saundres.
GUILLERMO SEGUNDO PÉREZ GONZÁLEZ. Consulta Especializada de Gastroenterologia en Bogotá ColombiaGastroenterólogo.
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