DIARREA EN COVID-19 Y MANEJO

La diarrea es uno de los síndromes (conjunto de síntomas provocados por múltiples causas) más comunes en la  consulta especializada de gastroenterológía en Bogotá que afecta a todas las edades y en especial a los extremos de la vida por lo que tiene una connotación especial ya que se asocia a aumento de la mortalidad y en la edad productiva conlleva a perder muchas horas de trabajo que impacta negativamente a la productividad y aumenta el costo del sistema de salud.

Debido a que el tubo digestivo presenta receptores ACE-2 los cuales utiliza como puerta de entrada a nuestro organismo el virus Sars-C0-2 muchos de estos pacientes presenta molestias digestivas como diarrea acuosa, nauseas y vómito y dolores o malestar abdominal y se a visto que un gran grupo de los pacientes con COVID 19 que presentan estas molestias digestivas no presentan síntomas respiratorios típicos como fiebre, Tos o dificultad para respirar pero si muchas veces pérdida del Olfato de del gusto .

En épocas de pandemia debe establecerse en una consulta por Telemedicina después de un interrogatorio el riesgo de contemplar como causa de la diarrea su asociación con COVID-19.

Recomendaciones para manejar la diarrea asociada a COVID 19. Debido a ser diarrea viral lo importante es :

  • Evitar la deshidratación ingieriendo agua y suero oral ; si existe nauseas y vómito debe ser despacio pero constante y considerar hidrtación intravenosa en última instancia
  • Dieta astringente es decir evitar ingerior dulces , azucares o harinas refinadas . En caso de ingerir jugos denen ser sin azucar y de solo guayaba, pera o manzana con cáscara
  • Se puede ingerir caldos de pechuga de pollo sin piel con verduras
  • Ingerir algunas cepas de Probioticos Saccharomyces boulardii CNCM I-745 a dosis segun recomendación médica
  • Puede incluso ingerir algunos antidiarreicos suevas como Diosmectina
  • Todo lo anterior bajo valoracion y visto bueno del médico tratante

Aunque se sabe que partículas virales son eliminadas por las heces no se ha demostrado trasmisión fecal oral pero puede existir este riesgo

¿Cómo puede definirse la Diarrea?

Se puede definir como el aumento en el número de defecaciones a más de 3 por día y disminución en su consistencia Bristol  5 y 6  y más de 200 gr de heces en peso en 24 horas .

¿Cuántos tipos de diarrea existen?

Los dos tipos principales que clasifican la diarrea son según el tiempo de evolución: en diarrea aguda ( menos de 30 días ) y diarrea crónica  mayor o igual a 30 días.

De acuerdo al mecanismo la diarrea se clasifica como osmótica y secretora.

¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos por los que se produce la diarrea?

La Diarrea osmótica ( provocada por retención de agua dentro de la luz intestinal debido a la pobre absorción de sustancias muchas veces carbohidratos en la cual lo típico es la absorción normal de electrolitos lo cual lleva  a bajas concentraciones de electrolitos en el agua de las heces ) y la diarrea secretora ( en la cual existe una inadecuada absorción de electrolitos y por ende altos niveles de electrolitos en el agua de las heces.

Un caso especial y poco común es la diarrea secretora secundaria a infección por Colera ( bacteriana ) en la cual hay una secreción neta de electrolitos.

¿Cuáles son los subtipos y mecanismos principales de diarrea osmótica?

  • La malabsorción de carbohidratos/azucares/ alcohol  ( incluye deficiencia de lactasa; ingesta de sorbitol ó manitol y todos las malabsorciones )
  • La pobre absorción de iones como : magnesio , fosfatos y sulfatos.

¿Cuáles son las causas de Diarrea secretora acuosa ?

  • Toxinas bacterianas
  • Malabsorción de ácidos biliares (mucha intraluminal )
  • Enfermedad inflamatoria Intestinal ( Colitis Ulcerativa– Enfermedad de Crohn )
  • Vasculitis
  • Laxantes estimulantes
  • Medicamentos y venenos : (Comunes : IBP, Antineoplásicos,antibióticos en especial cefalosporinas, colchicina, metformina, AINES, ASA, Hipolipemiantes y raras:  IECAS, agentes bloqueadores de los receptores de angiotensina, CMZ, inhibidores de la lipasa, litio, prostaglandinas y vitaminas/suplementos  minerales)
  • Diarrea endocrina
  • Desordenes de la regulación
  • Síndromes congénitos
  • Diarrea secretora idiopática

Por lo general las Diarreas inflamatorias son secretoras y en este grupo están : las infecciones invasivas,la enfermedad inflamatoria intestinal ( Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn), la colitis isquémica, colitis por radiación, colitis microscópica, cáncer de colon y linfoma.

Otro subgrupo especial es la diarrea por grasa (osmótica) que a su vez se subdivide en dos : La Diarrea malabsortiva ( enfermedad mucosa, síndrome de intestino corto, diarrea post-resección , sobrecrecimiento bacteriano ( SIBO ) y la isquemia mesentérica  y la Diarrea secundaria a maldigestión ( insuficiencia pancreática exocrina  o IPE ) y la concentración inadecuada intraluminal de ácidos biliares ( poca) .

Caso típico y frecuente en la consulta de gastroenterología en Bogotá es la Diarrea crónica funcional es el Síndrome de intestino irritable (SII) en jóvenes en los cuales existe una diarrea acuosa asociada a dolor abdominal 2-3 veces por semana asociada o exacerbada a episodios de estrés y a dolor abdominal ( calambres) que desaparece después de defecar sin historia de signos de alarma ( sangrado rectal , pérdida de peso , fiebre e incontinencia ) . En el diagnóstico diferencial del SII variedad diarrea se encuentra :

  • Intolerancia a alimentos (30%-40%)
  • Malabsorción de ácidos biliares (30%)
  • SIBO / Disbiosis (10%-25%)
  • Colitis microscópica 5%
  • Enfermedad Celiaca 4%
  • Transito rápido (?)
  • Activación de células de mastocitos (?) e
  • Insuficiencia pancreática exocrína  (IPE). (? )

Las anteriores condiciones deben ser descartadas en paciente con Intestino Irritable variedad diarrea

¿Cuáles son les exámenes de laboratorio iniciales que deben ordenarse en pacientes con Diarrea Crónica ?

Si después de una historia clínica y un examen físico exhaustivo no tenemos un diagnóstico muy probable se de solicitar : Hemograma ,perfil metabólico completo ( glicemia pre, HbA1c,Colesterol total , LDL, HDL , triglicéridos, TSH y ácido úrico ) , Proteína C reactiva ( PCR ) , Pruebas de enfermedad celíaca ( IgA antiglutaminasa, niveles sérics de IgA ) ; Hb humana en heces, calprotectina fecal   (ó  lactoferrina recuento de glóbulos blancos en m heces ), Elastasa fecal tipo 1 y pruebas de microbiología en heces (  coprocultivos  o y P , pruebas para Clostridium Difficile, antígenos de protozoos, pruebas de PCR  y OR múltiples) .Proteínas totales y diferenciales.

Infecciones ó gérmenes causantes de diarreas:

Bacterias: Campylobacter , Clostridium difficile, E Coli, Salmonella, Shigela, Vibrio Cholerae, Aeromonas , Pleisiomonas.

Virus :  Adenovirus, Norovirus y rotavirus A

Parásitos : Cryptosporidium, entamoeba histolítica ( Amibiasis ), Giardia y ciclospora

Si las pruebas de laboratorio  de cribado iniciales salen normales deben considerar tres(3) diagnósticos : Incontinencia fecal ( realizar  tacto rectal digital y manometría anorectal ) ; la diarrea Iatrogénica (drogas, cirugía y terapia de radiación ) e infecciones crónicas ( bacterias y protozoos).

Diarrea secundaria a Intolerancia a alimentos (30-40% de SII-D). El 60% de los pacientes reportan empeoramiento de los síntomas después de ingerir alimentos. (mejoran del 54% al 69% al suprimir las comidas, grasas, fibra o lácteos ). Por lo general son a carbohidratos .( lactosa, fructosa otros FODMAPs. No es por Alergia. Los síntomas varias son  dosis dependientes directamente proporcional a la cantidad de alimento que ingresa al colon.Por lo general causan flatulencia y Bloating.

Diarrea secundaria a Malabsorción de ácidos biliares

Aceptada : Pacientes con enfermedad o resección ileal poseen exceso de ácidos biliares que llegan al colon si la concentración de ácidos biliares en el colon es superior a 3-5 mmol/L , se inhibe la absorción de electrolitos; la diarrea disminuye con la ingesta de colestiramina ( se interrumpe la circulación enterohepática ) que es formulada en la consulta de gastroenterología.

Menos aceptada : Pacientes con diarrea idiopática con íleon intacto/ como en el intestino irritable variedad diarrea. ( SII-D); diarrea post vagotomia, diarrea post colecistectomía, SIBO de intestino delgado, enfermedad Celiaca y pancreatitis crónica ( PC ) .

Clasificación de la malabsorción de ácidos biliares .

Tipo 1: Disfunción Ileal : Enfermedad de Crohn, post resección y derrame de ácidos biliares dentro del colon.

Tipo 2 : Malabsorción idiopática de ácidos biliares: Diarrea idiopática, SII-D. O Daño del feedback conlleva a excesiva síntesis.

Tipo 3: Otras condiciones gastrointestinales. Postcolecistectomia, postvagotomia, alteración de la motilidad, circulación de ácidos biliares y otras .

¿Qué pruebas existen para diagnósticar la malabsorción de acidos biliares?

  • Medición cuantitativa de acidos biliares fecales ( recolección de heces durante 48 horas-solamente paa proósitos de investigación )
  • Test de aliento con Glicocolato marcado con C14 ( Resultado anormal cuando existe SIBO de intestino delgado )
  • Scan de retención de SeHCAT 75 (  ácido seleno 25 –homotaurocólico )
  • Determinación sérica de C4 ( 7 alfa-OH-4 colesten 3 –uno ) Elevado en BAM
  • Crecimiento del factor fibroblástico sérico  19 ( Disminuido en  BAM )

¿Cómo se trata la diarrea crónica por malabsorción de ácidos biliares ?

  • La prueba terapéutica puede ser el mejor camino para hacer el diagnóstico
  • Secuestradores de ácidos biliares ( Colestiramina-Colestipol y Colesevelam )
  • Terapias en investigación (ácido Obeticólico) . Agonistas FXR incrementan los niveles de FGF-19.

¿Qué otros exámenes deben realizarse en caso de Diareas complicadas, severas, persistentes o refractarias ?

Debe realizarse una Colonoscopia total con ileoscopia y biopsias. En algunos casos seleccionados seguiría CT/MR scan de abdomen y pelvis con enterografia para descartar problemas estructurales. ( Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, colitis infecciosa,colitis isquémica o por radiación, colitis microscópica, cáncer de colon o linfomas, intestino corto , fístulas entéricas, diverticulosis del intestino delgado, obstrucción del intestino delgado y tumor o enfermedad pancreática crónica.

La Colitis microscópica (colágena y linfocítica) es una causa frecuente de diarrea crónica acuosa es típicamente secretora rica en electrolitos con un gap osmótico pequeño se necesitan múltiples biopsias de la mucosa del colon por encima del recto para examen al microscopio por un patólogo.

La enteroscopia con cápsula o videocápsula endoscópica puede ser de gran ayuda en casos que teniendo una endoscopia y colonoscopia total con ileoscopia y biopsias normales se sospeche compromiso de intestino medio donde las mangueras convencionales de endoscopia y colonoscopia no alcanzan a llegar ( Crohn de intestino medio , linfomas de intestino delgado , divertículos etc )

Una vez se descartar causa orgánica o estructural en pacientes con Diarrea crónica  debe realizarse un análisis cuantitativo de las heces que incluya :

  • Electrolitos en heces, ph y cálculo de la osmolaridad
  • Calculo del gap osmótico fecal
  • Cuantificar la excreción de grasas

El análisis cuantitativo de las heces permite clasificar la Diarrea  en acuosa ( osmótica o secretora) , inflamatoria y esteatorrea .

Formula del Gap osmótico Fecal  = 290 – 2 X  (Na+ mas K+).

En la diarrea secretora los niveles de electrolitos que se eliminan en las heces esta marcadamente aumentado.

El análisis completo de las heces comprende  medir:

  • Peso de heces
  • Contenido de grasa de heces
  • Electrolitis en heces ( Sodio,potasio,cloro,bicarbonato y ph ) .
  • Minerales en heces (magnesio, fósforo )
  • Lactoferrina fecal ( o calprotectina)
  • Medición de sustancias reductoras
  • Cribado de laxantes (Sen , bisacodlo, magnesio y fosforo )

Referencias Bibliográficas

1. Schiller LR , Pardi DS . Sellin JH . Chronic diarrea : diagnosis and management. Clin Gastroebterol Hepatol. 2017 Feb; 15: 182- 193 e3.

2. Schiller Lr . Evaluation of chronic diarrehea and irritable Bowel syndrome with diarrhea in adults in the era of precision medicine. Am  J Gastroenterol . 2018 may: 113(5): 660-669

3. Schiller LR . Malansortion. In : Conn2s Cureebt Therapy 2019 . Edited by Kellerman RD, Rakel DP , Philsdelphia . Elsevier. 2019 : 244-249.Simren M Etal Digestion: 63:108-15

4. Halpert et al Am J Gastroenterol 2007: 102:1972-1982

5. Miller TL , Wolin MJ . Am J Clin Nutri 1979;32:164-72

6. Camilleri M . Gut Liver 2015; 9 332-339

7. Schiller Lr . Gastroenterology 2004; 127 : 287-293

8. Steffer KJ, Santa Ana CA , Cole JA, Forstran JS. The practical value of comprenhensive stool analysis in detecting the cause of idiopatic chronic diarrea. Gastroenterol Clin North Am 2012;41:539-60

9. Recomendaciones de la SEED: (Sociedad española de endoscopia digestiva). Protección en unidades de Endoscopia frente al COVID-19. Comunicado 13 de marzo de 2020.

10. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2Fei Xiao, Meiwen Tang, Xia obin Zheng, Ye Liu, Xieaofeng L. Hong Shan. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.055

11. COVID-19 : Gastrointestinal manifestations and potencial fecal-oral transmission Jinyang Gu, Md , Bing Han, MD, Jian Wang, MS. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054

12. ESGE y ESGENA Position Statementon gastrointestinalendoscopy and theCOVID-19 pandemic. 18.03.2020.

13. Consenso Colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-27COVID-19 en establecimiento de atención de la salud.  Recomendación basadas en consenso de expertos e información basda en la evidencia.IETS. ACIN

DR. GUILLERMO PEREZ GONZALEZ Médico Internista – Gastroenterólogo .

Consulta especializada de Gastroenterología Bogotá.

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