DIFICULTAD PARA TRAGAR O PASAR O DISFAGIA PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN BOGOTA

La dificultad para tragar pasar o  disfagia es un síntoma común realizada por un especialista en gastroenterologia y la endoscopia en Bogotá juega un papel como examen inicial. La Manometría esofágica de alta resolución es el “Patrón de Oro “ para el diagnóstico de los desórdenes motores del esófago (DME), pero la endoscopia alta  es a menudo la prueba diagnóstica inicial realizada en los pacientes que no pueden tragar o pasar (disfagia ). Aunque el principal propósito de la endoscopia es valorar la obstrucción mecánica y la presencia de esofagitis eosinofílica, una valoración inicial de la motilidad esofágica puede ser valorada al momento de la endoscopia para guiar las pruebas adicionales y el tratamiento o manejo . Subvalorar estas características endoscópicas a menudo conduce  a demorar el diagnóstico dl trastorno motor esofágico.

La adopción de los criterios de la  clasificación de Chicago  (CC) para estandarizar la valoración de la función motora del esófago la cual consiste en 2 (dos ) fases :

  1. Una valoración de la contractilidad del cuerpo caracterizada del cuerpo está caracterizada en los criterios de la CC con una contracción distal integral, latencia distal y el patrón de presurización y
  2. De la unión esófagogástrica (UEG). Es evaluada utilizando la presión de relajación integral, la cual cuantifica la relajación de deglución del esfínter esofágico inferior (LES).

Estas funciones  pueden también ser valoradas cualitativamente durante la endoscopia como lo describiremos. La Acalasia es el trastorno motor clínico más relevante, la mayoría de la descripción se enfoca en las características endoscópicas de la Acalasia.

La valoración endoscópica de la unión gastroesofágica consiste de dos partes la crura diafragmática y el esfínter esofágico inferior, esta última mide aproximadamente 2-3 cm por medición manométrica y el punto justo es 1-2 cm proximal a la unión escamocolumnar ó Línea Z. Normalmente en visión normal no se evidencian estrecheces o resistencias al paso, sin embargo en retroflexión la uniónescamocolumnar (UEC) debe ser apreciada realizando una insuflación en sentido craneal, lo cual producirá un eructo con relajación del LES, en pacientes con trastornos de la motilidad el tono del LES está aumentado lo cual requerirá una presión adicional dada por el endoscopio para producir el mismo efecto descrito anteriormente. También se puede apreciar en retroflexión que el tejido encima del UEC aprieta mucho el endoscopio y no se relaja con la insuflación.

 

Normalmente la crura no es evidencia  en una endoscopia, pero en cuando está separado espacialmente del LES se puede identificar una hernia diafragmática. Se puede obtener más información de la crura por medio de escala de la válvula plana de Hill ( Hill Flap valve) ; la relevancia de esta escala es mayor para la EGRE.

 

La contractilidad del tubo esofágico es muy difícil de determinar endoscopicamente, los patrones manométricos descritos (ausente, hipercontractil, inefectivo y espástico), solo se podrían identificar hallazgos específicos de disminución de la contractilidad como dilatación esofágica, retención de alimentos o líquido, cambios estasicos que pueden sugerir un desorden motor. Además se pueden evidenciar contracciones en múltiples niveles sugiriendo espasmo o aumento en las duraciones de las contracciones sugiriendo hipercontractilidad, a pesar de esto , son  hallazgos no  confiables para hacer diagnóstico, pero si útiles para levantar sospecha de un posible trastorno motor subyacente.

 

La imagen funcional del lumen ( Functional lumen imaging probe) es un nuevo instrumento que implementa la impedancioplanimetria, utilizado durante la endoscopia para evaluar la distensibilidad esofágica y de esta forma abordar la función motora la cual se a aprobado para el diagnóstico de Acalasia.

 

Hallazgos endoscópicos en desordenes específicos

 

  1. Acalasia

Está definido como una falla en la relajación del LES durante la deglución y la ausencia de peristalsis normal del cuerpo del esófago , tiene 3 tipos :  las no espásticas (I y II) y la espástica (III) basados en criterios de manometría de alta resolución .

 

La visualización del LES en ojos de un experto puede ser diagnóstico de Acalasia. Un LES hipertónico se puede evidenciar tanto en visión delantera como en retroflexión como describimos anteriormente, siempre teniendo en cuenta la búsqueda de anillos o estrecheces que puedan ser debido a una compresión extrínseca. La apariencia de un proceso infiltrativo es indicativo de realizar prontamente una ecoendoscopia para excluir pseudoacalasia.

 

Existen varios hallazgos en el cuerpo del esófago de Acalasia que pueden sugerir el estadio de la enfermedad, en estados iniciales solo se podría encontrar retención de una escasa cantidad de saliva y leve dilatación esofágica, en estadios más avanzados puede evidenciarse gran cantidad de retención de líquidos o incluso sólidos con marcada dilatación del esófago. Otros hallazgos son la de candidiasis esofágica o la impactación de comida sin causa mecánica aparente.  Otros hallazgos mejor apreciados en rayos X, son las deformidades anatómicas como divertículo epinéfrico, esófago sigmoideo y deformidad en trampa (“skintrap”); tratar de discernir entre los diferentes tipo de Acalasia endoscópicamente no es confiable.

 

Dado que la Acalasia en una enfermedad infrecuente, la evaluación después de una intervención terapéutica es limitada y requiere de una evaluación endoscópica rigurosa y de gran utilidad ya que puede evaluarse la apertura del LES e identificar alguna complicación del tratamiento. Algunas de las complicaciones son esofagitis por reflujo, estenosis péptica, o estenosis post miotomía por fibrosis.

 

  1. Contractilidad ausente e inefectiva

Los desórdenes hipocontractiles sin alteración de la relajación del LES corresponden a estos dos efectos, se pueden encontrar tanto en disfagia como en ERGE al igual que en pacientes asintomáticos. La enfermedad as comúnmente asociada a estos desordenes es la esclerodermia, que se cree que es debido a destrucción progresiva de la arquitectura entérica neuronal atrofia del musculo liso del esófago que conlleva a una severa esofagitis y estenosis.

 

Escenarios especiales:

Una discusión de los trastornos motores del esófago son los asociados a las hernias hiatales. La relacion de las hernias hiatales con el reflujo gastroesofáfico o ERGE es bien conocida debido  a la disrupción de la barrera antirreflujo; no obstante las hernia hiatales pueden  también causas obstrucción de la unión gastroesofágica y anormalidades de la motilidad del cuerpo del esófago que simula un trastorno de la motilidad esofágica.

En los criterios de la Clasificación de Chicago no aplican en relacion a grandes hernias hiatales, ni a la acalasia o espasmos encontrados en el cuadro  de hernias hiatales más pequeñas lo cual debe considerarse como una dismotilidad relacionada a hernias hiatales.

Anornalidad menores motoras esofágicas también son vistas  en el contexto de fundiplicatura con grapas.

Un caso especial es la dificultad para tragar después de ingerir un cuerpo extraño como una espina de pezcado o un hueso o fragmento de el ; en estos casos la endoscopia de vías digestivas altas con extracción del cuerpo extraño es fundamental .

Un especialista en gastroenterología en Bogotá con cierta frecuencia atiende pacientes por dificultad para tragar .

 

 

Bibliografia

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  5. Kahrilas PJ, Kim HC . Pandolfino JE. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008: 22 : 601-16

 

DR : GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ Md. Gastroenterpologo. Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario

DR . GUILLERMO PEREZ PEREZ Médico Y Cirujano. Pontificia Universidad Javeriana Coordinador de los Blog en serviendoscopia y jefe de manejo integral es nuestra unidad.

Bogotá – Colombia

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