Disección endoscopica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano. Endoscopia Bogotá.

Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) for early gastric cancer. Bogotá endoscopy.

El tratamiento del cáncer gástrico temprano ha progresado de manera vertiginosa en los últimos años con técnicas nuevas de cirugías endoscópicas. En la actualidad la disección endoscópica de la submucosa (DES) es la primera elección de tratamiento de éstas lesiones.

La gran importancia de ésta técnica es que permite extraer la lesión en un solo bloque disecando a través de la capa submucosa profunda  por medio de la utilización de bisturís tipo sondas especiales (flush Knife); permitiendo a patólogos entrenados la estatificación de la lesión y permitiendo dar el pronóstico exacto de cada paciente. Ya que existe una relación directa entre  la profundidad de las capas de la mucosa comprometidas y la invasión venosa o linfática del cáncer que en última es lo que define el pronóstico y la sobrevida del paciente En el Japón gracias a los programas de tamización estandarizados el 50% de los cánceres gástricos se diagnostican en fase temprana  equivalente a aproximadamente 5000 DES por año.

Nuestro país Colombia   y en especial en sus zonas montañosas el cáncer gástrico es muy frecuente y desafortunadamente no existen programas estatales encaminados a la prevención y la detección temprana. La única posibilidad de tratar el cáncer gástrico en estadio temprano, curable mediante endoscopia es diagnosticándolo en éste estadio, lo que hace obligatorio implementar programas de tamización masiva, principalmente dirigidos a la población de alto riesgo.

En Japón éstos programas de tamizaje  consisten en realizar a todo paciente mayor de 40 años, radiografía de doble contraste con bario (para lo cual tienen una técnica de realización y lectura estandarizada). A los pacientes que deseen o que presenten sintomatología, les realizan endoscopia de tamización, la cual es una endoscopia , que dura 20 minutos; para lo cual se lava previamente y de forma completa la mucosa gástrica para poder realizar su examen completo, con equipo de vídeo endoscopia de magnificación óptica, y con evaluación minuciosa de cualquier irregularidad. Adicionalmente se practica cromo endoscopia electrónica o con índigo carmín; a toda lesión sospechosa y se le toman biopsias. En la endoscopia se toman entre 40 y 100 fotografías, que son almacenadas en archivos electrónicos. El gobierno subsidia estos programas de tamización.

Clasificación Histológica de Laurens del Cáncer Gástrico:

  1. Tipo Intestinal (IT) incluye:
    • Adenocarcinoma papilar bien  o moderadamente diferenciado
    • Adenocarcinoma mucinoso sin células en anillo de sello

2. Tipo Difuso (DT) que incluye:

    • Carcinoma con células en anillo de sello
    • Adenocarcinoma pobremente diferenciado

3. Tipo Mixto (MT) tiene mezclas no homogéneas de IT y DT.

Diagnóstico Endoscópicos.

El aspecto endoscópico define la probable profundidad de la lesión. Es decir los canceras gástricos tempranos son lesiones superficiales y tienen este aspecto en la endoscopia y esto se traduce en compromiso hasta capa submucosa y nunca compromete la capa muscular propia. Para estandarizar en todo el mundo y unificar criterios se ideo la clasificación de París de acuerdo al aspecto endoscópico de las lesiones superficiales  equivalente a la Clasificación Japonesa de los cánceres gástricos tempranos.

Clasificación de París (Aspecto Endoscópico de las lesiones superficiales gástricas):

  1. Tipo 0Ip: protruida pedunculada
  2. Tipo 0Is: protruida sésil
  3. Tipo 0IIa: superficial elevada
  4. Tipo 0IIb: superficial plana
  5. Tipo 0IIc: superficial deprimida
  6. Tipo 0III: excavada

Indicaciones para Resección Endoscópica de Cáncer Gástrico Temprano (Japón).

  1. Adenocarcinomas bien diferenciados
  2. Lesiones Elevadas menores o iguales a 2 cm
  3. Lesiones deprimidas menores  o iguales a 1 cm.
  4. No Presencia de úlceras
  5. Limitadas a la mucosa

Indicaciones para Disección Endoscópica de la Submucosa expandidas para tratar el Cancere gástrico temprano.

  1. Cáncer gástrico diferenciado ( adenoma tubular bien o moderadamente diferenciado y adenoma papilar )
  2. Sin compromiso Linfovascular:
    • Cáncer mucoso no ulcerado  de cualquier tamaño
    • Cáncer ulcerado menor o igual a 30 mm.
    • Cáncer mínimamente invasivo Sm1 (invade menos de 500 u desde la capa muscular mucosa) y menor de 30 mm.

Criterios de Resección Curativa:

  1. Márgenes laterales y verticales negativos
  2. Invasión de la submucosa menos de 500 micras desde la muscular mucosae ( Sm1)
  3. No compromiso vascular ni linfático
  4. Ningún nido de células de tipo indiferenciado

Criterios de resección no curativa

  • No cumplen con lo anterior + Algún componente de Adenocarcinoma indiferenciado
  • Invasión leve o microinvasi+on de la submucosa (sm1) menor de 500 micras en una lesión de más de 30 mm.
  • Tumor ulcerado con cáncer intramucoso pero mayor de 30 mm. De diámetro

Curabilidad con la DES en Cáncer Gástrico Temprano

  • Resección en bloque 98.9%
  • Resección curativa 88.1%
  • Las lesiones de mejor resultado son las distales (Antro y píloro, No ulceradas y menores de 20 mm).
  • Las lesiones de menor Curabilidad (fallas hasta el 40%) son los tumores gástricos ulcerados, mayores de 30 mm. Y localizados en estómago superior.
  • El promedio de duración de resección es de 64.8 minutos y de estancia hospitalaria de 8.1 días.
  • La Sobrevida: 95.7% a 3 años y 92.3% a 5 años. La sobrevida relacionada a la enfermedad es del 100% vs 98% con Cirugía.
  • Los cánceres tempranos más fáciles de resecar son los de estómago distal ó recto; menores de 20 mm. Y no ulcerados.

Bibliografía:

  1. Vitor Arantes, MD. Takashi Toyonaga, MD. Revista Colombiana de Gastroenterología. . Volumen 27 No. 3 Julio-septiembre del 2012. Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del arte. Pág. 200-221.
  2. II Taller Avanzado Disección Endoscópica de la Submucosa 15 y 16 de febrero de 2012. Edificio la Castellana. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. FUCS. Hospital De San José y Hospital Infantil Universitario De San José. Febrero 15 y 16. Dr. Vitor Aranres. Dr. Arecio Peñalosa Ramírez Md.

Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.
Endoscopia Tel.5203636-3806.-6000926

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