Ecografia del Páncreas Ecografía de Abdomen Bogotá

El páncreas es un órgano sin cápsula y retroperitoneal que está situado detrás de la región  antro-pilórica del estómago y limitado lateralmente por el duodeno a la derecha y por el bazo a la izquierda; transcurre ligeramente oblicua  hacia arriba y a la izquierda en el abdomen superior . El mayor obstáculo para el estudio es el aire en el interior del estómago y del intestino ; por lo que su examen completo con ecografía requiere el empleo de una diversidad de técnicas. Todavía se considera que el examen de primera línea es la ecografía ó ultrasonido, pero  es posible  que se necesite la tomografía computarizada (TAC ) , la resonancia magnética (RMN ), la ultrasonografía endoscópica y la CPRE para completar y refinar el estudio.

La enfermedad del páncreas puede manifestarse solo cuando esta glándula a perdido más del 90% de su función y antes puede estar sin dar grandes molestias . En ocasiones las gástritis tipo dolor o dispepsia crónicas que dan ardor o dolor en epigastrio ( boca del estómago ) irradiado al dorso (espalda); al igual que la diabetes de presentación atípica puede tener de fondo una enfermedad pancreática crónica. Debe estudiarse las elevaciones crónicas de enzimas pancreáticas sobre todo en pacientes fumadores y que ingieren alcohol o en familiares en primera y segunda línea de consanguinidad que hayan tenido tumores del páncreas. La incidencia de tumores del páncreas por lo general aumenta a partir de los 60 años de edad .Un método sensible para detectar lesiones tempranas menores de 10 mm es la ecoendoscopia.

El ecografista debe aprovechar al máximo las ventanas acústicas, las distintas posiciones del páncreas y las diferentes técnicas de que  dispone a fin de investigar adecuadamente el páncreas.

La exploración ecográfica del páncreas debe iniciar por examinar el epigastrio de 4 maneras estando el paciente  en posición decúbito supino en el plano transversal (2); una en  longitudinal (1) y una visualización transesplénica de la cola del páncreas (1):

  1.  Empleando el lóbulo izquierdo del hígado como ventana acústica y en ésta caso el transductor debe ubicarse en epigastrio superior transversal e inclinado ligeramente caudal  (ángulo inferior con la piel mayor de 90 grados ) ó
  2. Colocando el transductor en epigastrio transversal pero perpendicular a la piel un poco más caudal para utilizar el antro-píloro lleno de agua como ventana en epigastrio.
  3. En la sección longitudinal, la aorta, el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior y la vena esplénica son las estructuras de referencia.Primero debe colocarse el cabezal de forma transversal en el abdomen superior y visualice el cuerpo del páncreas. Mientras se observa, gire el cabezal hacia una posición longitudinal en el centro del abdomen superior. Mantenga el corte del páncreas en la vista y busque la aorta inclinando levemente el cabezal hacia arriba y abajo. Las estructuras de referencia son las mencionadas al inicio de este párrafo. Debe tenerse en cuenta que la cabeza del páncreas es de diámetro mayor que el cuerpo al rotar el cabezal.
  4. Con un poco de práctica se puede  lograr utilizar las relaciones anatómicas del bazo y ecografiar la cola del páncreas a través del bazo como ventana ecográgica. En un corte más caudal se puede visualizar  la vena esplénica , corte transversal de esta ) y el polo superior del riñón izquierdo  por debajo de la vena esplénica, dorsal al bazo e interior al polo superior del riñón izquierdo se puede visualizar la cola del páncreas. Para esto  coloque el cabezal en una sección transversal del flanco, aproximadamente en la región de la línea axilar posterior y se enfoca el bazo

Coloque el cabezal en una sección transversal alta del abdomen superior , ligeramente hacia arriba en dirección del hígado. Identifique  la aorta y la vena cava. Descienda lentamente en dirección craneal a caudal. Si es necesario deberá repetir esta varias veces y combinar el desplazamiento paralelo con angulación del cabezal hacia arriba y abajo para evitar las parte del estómago y del duodeno que contienen aire . Con la vena esplénica como marcador anatómico se puede identificar el páncreas anterior a ella. La cola del páncreas  es ligeramente cefálica con respecto a la cabeza, de manera que el plano del transductor debe estar oblicuo y angulado hacia la izquierda del paciente para que se vea todo el órgano; las diferentes secciones del páncreas se ven mejor al utilizar diferentes angulaciones del transductor. También el bazo conforma una buena ventana de la cola en una sección coronal, la cola del páncreas  se extiende desde la parte caudal del hilio esplénico.

Identificación del Páncreas . la identificación del páncreas depende de la identificación  de estructuras anatómicas de referencia : la aorta y la vena esplénica. Identifique la vena esplénica que carece de ecos y la arteria mesentérica superior que está detrás de la vena esplénica. La arteria mesentérica superior está rodeada de una vaina fibrosa muy visible e hiperecoica ( nace por inmediatamente por encima del páncreas , pero rápidamnte se hace posterior y en corte transversal dorsal a la vena esplénica que en esta corte transversal aparece con corte longitudinal. El páncreas (cuerpo y cola ) se apoya sobre la vena esplénica.

Si se lograse visualizar el tronco celiaco saliendo de la aorta y dividiéndose en  dos de sus tres ramas principales ( arteria esplénica y arteria hepática común ). (La arteria gástrica izquierda primera rama del tronco célica no se visualiza en éste corte). El páncreas se encuentra inmediatamente por debajo de esta imagen en Y con su base en la aorta.

La otra imagen tipo triada que permite localizar el páncreas es la formada en sentido dorsal a ventral :  la aorta (corte transversal posterior ) , la arteria mesentérica superior (corte transversal anterior a la aorta ) y la vena esplénica anterior a estas estructuras en corte longitudinal ; esta triada a nivel del cuerpo del páncreas ayuda a localizarlo el cual es anterior a ésta triada.

La mayoría de las veces  el páncreas no puede ser visualizado en su totalidad

Si no se puede ver correctamente  la cabeza del páncreas eleve la pared izquierda del paciente (decúbito lateral derecho o en oblicuo acostado lado derecho del paciente) , ya que esto mueve el gas del duodeno hacia arriba, en dirección a la cola del páncreas. La elevación del lado derecho quizá muestre mejor la cola. Si ninguna de éstas maniogras lograsen hacerle ver el órgano en su totalidad, pruebe lo siguiente:

  • Pida al paciente que realice la maniobra de Valsalva con protrución del abdomen
  • Explore con el paciente de pie
  • Llene el estómago de  agua a fin de crear una ventana acústica a través de la cual sea posible ver el páncreas (500 cc de agua bebidos con sorbete sin aire )
  • Desplace  el aire hacia un costado mediante la compresión moderada (realizar ésta maniobra de último después de explorar los otros órganos )

Características ecográficas del páncreas: El páncreas tiene una textura algo más gruesa que la del hígado. La ecogenicidad del páncreas normal cambia según la edad en un niño o personas jóvenes puede verse muy voluminoso y relativamente  hipoecoico en comparación con el hígado. En la edad adulta es hiperecoico con respecto al hígado normal y mucho más hiperecoico en los ancianos en quienes tiende a atrofiarse.

El páncreas carece de cápsula y sus márgenes se ven un tanto mal definidos; en las últimas etapas de la vida se infiltra de grasa. Estos cambios relacionados con la edad son de gran importancia para el ecografista. Lo que  en una persona anciana debe considerarse normal constituiría una hiperecogenicidad anormal en un joven , con lo cual se estaría ante un estado inflamatorio crónico . A la inversa un páncreas  hipoecoico en un  paciente de edad avanzada , puede estar sufriendo una inflamación aguda, en tanto que la imagen seria normal en una persona joven. El conducto pancreático principal se visualiza mejor en el cuerpo del páncreas, donde las paredes son perpendiculares al haz. El diámetro normal es de 2 mm o menos. En la porción lateral de la cabeza puede verse el conducto biliar común, y la arteria gastroduodenal esta situada anterolateralmente. El tamaño del proceso uncinado varia.

Dar al paciente un trago de agua suele servir para diferenciar el aparato gastrointestinal de una acumulación de líquido. También la linfadenopatía epigástrica o portal puede imitar una masa pancreática. En muchos casos  se debe aclarar la lesión con un TAC de abdomen a doble contraste con protocolo para páncreas o con una ecoendoscopia.

Bibliografia:

  • Janes Bates. Ecografía Abdominal. Cómo. Por qué  y Cuando ¿. 3ª.Edición. Elsevier. Pag. 155-159.2011.
  • Berthold Block. Ecografía Abdominal. Aprendizaje paso a paso. 4ª. Edición. Editorial Panamericana. Pág. 135-163. 2009

DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD. Internista – Gastroenterólogo – Endoscopista-Elastografia hepática. Ecografista.Bogotá Colombia.

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