ENDOSCOPIA DIGESTIVA SEGURA EN PANDEMIA COVID-19

La endoscopia digestiva debe ser segura en la situación actual de la pandemia por COVID-19 dado a que es un procedimiento que genera aerosoles y no permite mantener la distancia mínima recomendada entre el personal médico y el paciente.

El virus SARS-Co-2 productor de la COVID-19, es un virus que ha mostrado una alta contagiosidad. Se conoce que del 10%- 15% de los pacientes infectados (de todos los testeados) desarrollan síndrome de distrés  respiratorio aguda severo y que la mortalidad en la población a la que se le ha realizado pruebas en Colombia es aproximadamente del 3.3% llegando en algunos países como España al 10%. También se conoce que hasta un 22% del personal de salud expuesto se ha contagiado y en las etapas de pico de la pandemia este recurso humano es escaso y se encuentra sometido a exceso de trabajo y agotamiento.

La trasmisión del virus se produce fundamentalmente por vía respiratoria, a través de la expulsión de microgotas al hablar (alcance de 1-2 metros), toser o estornudar (hasta 8 metros de alcance), siendo aún más probable cuando es éstas u otras circunstancias (intubación oro traqueal, realización de broncoscopias o uso de nebulizaciones) se generan aerosoles. Se ha publicado  estudios que muestran que el virus es estable en un pH entre 3 y 10, y puede permaneces en el ambiente en forma de aerosol durante tres horas.

La pandemia COVId-19 he requerido una redistribución de los recursos asistenciales y la implementación de severas medidas de distanciamiento social. Estas exigencias  han modificado o incluso interrumpido gran parte de la actividad asistencial habitual.

Las enfermedades gastrointestinales incluyen patologías graves como los cáncer gástrico, hígado, páncreas y colon que pueden tener consecuencias graves para la salud del individuo, tanto de forma directa como por complicaciones derivadas de las mismas.

Es muy importante tomar todas las medidas necesarias sanitarias de estado y en las instituciones de salud donde se realizan procedimiento que generen aerosoles para valorar la pertinencia de estos y minimizar los riesgos de contagio del personal y por supuesto del paciente.

Mucho se ha escrito al respecto de los mecanismos de filtro que permiten clasificar por riesgo a los pacientes sometidos a procedimientos médicos que generan aerosoles como la colonoscopia total ,esofagogastroduodenoscopia flexible, ultrasonido endoscópico (USE)con o sin PAAF, CPRE, el test de hidrógeno espirado , test de aliento C14 Urea para detectar infección con H pylori, pH metria esofágica y manometría ;  donde deben contemplar una serie de factores como la fase local de la pandemia ( cambiante); el adecuado uso y retiro de los elementos de protección personal (EPP como los respiradores o máscaras  N95 y monogafas), la desinfección del área de trabajo y de todo elemento de en contacto con el paciente, lavado de manos, distancia con el paciente , tiempo de exposición , minimizar la carga viral a la que se expone el personal , uso de elementos de barrera ( plásticos) pero con el conocimiento actual es importante contemplar muchos otros como el estado del paciente (sintomático o asintomático) , la pertinencia y utilidad de las pruebas diagnósticas como PCR SARS- Co -2, pruebas de antígeno y anticuerpos según al momento en que se tomen y el grado de gravedad de los síntomas ( si estuvo hospitalizado el paciente o no ).

Para  poder valorar el riesgo asociado a una prueba diagnóstica es importante conocer la situación de nuestro paciente respecto a la covid-19. Podemos encontrarnos con cuatro tipos de pacientes a tener en cuenta antes de asigna una cita por consulta de gastroenterología en Bogotá de acuerdo con esta circunstancia :

  • Pacientes con infección actual conocida (positividad del test de reacción en cadena de la polimerasa [PCR] o  de sospecha (fiebre, tos, dificultad respiratoria o fatiga reciente, anosmia, diarrea aguda). Implica un riesgo  muy alto de contagio.
  • Paciente asintomático, pero con contacto estrecho reciente con un sujeto infectado (conviviente con un caso durante las dos semanas previas).
  • Paciente probablemente inmunizado, que ha superado la enfermedad y/o tiene un test que demuestra que tiene inmunidad contra al SARS-CoV-2 (IgG específica con IgM negativa). En este caso, el riesgo de contagio sería prácticamente nulo. Sin embargo al día de hoy no se conoce el alcance exacto ni la duración de la inmunidad, por lo que en el momento de escribir este documento se recomienda tomar precauciones también en estos pacientes.
  • Pacientes con estado inmunológico frente a la infección desconocido, que no es conocedor de padecer ni de haber padecido la COVID-19. Mientras no se realice test masivos a la población, será el paciente más frecuente, si bien este escenario va a ir cambiando a medida que progrese la situación.

Los expertos del Johns Hopkins Center for Health Security proponen que la reapertura de los servicios sanitarios y socio laborales, se produzca gradualmente en cuatro fases:

  1.  Fase de mitigación en esta fase se propone el máximo distanciamiento social (confinamiento y cierre de espacios públicos) con el fin de enlentecer el ritmo de trasmisión de la infección. Se evita el colapso de los sistemas de salud, mejorando su capacidad al igual diagnosticar y tratar todos los casos y buscar activamente a los contactos y portadores para aislarlos.
  2. Fase II. Reapertura de los servicios, manteniendo  la distancia social (2 metros) y limitando las reuniones. Se puede considerar su inicio si se cumple lo siguientes criterios:
  3. El número de casos nuevos desciende consecutivamente durante los últimos 14 días.
  4. Los test de diagnóstico rápido son suficientes para investigar al menos a todos los pacientes sintomáticos, a sus contactos cercanos y a los trabajadores de servicios esenciales.
  5. El sistema sanitario es capaz de atender de forma segura a los pacientes, lo que incluye disponer de equipo de protección individual (EPI) suficientes para sus trabajadores.
  6. El sistema nacional de salud tiene la capacidad de realizar la trazabilidad de los contactos cercanos de los nuevos casos.
  7. Fase III. Se inicia cuando se dispone de un tratamiento o vacunación eficaces. Reduce la restricción relativa a distancia social de la fase previa.
  8. Fase IV.  Debe establecerse políticas de salud para afrontar posteriores amenazas similares a la actual.

Las siguientes recomendaciones son aplicables a partir de la fase II de esta clasificación:

  • Se recomienda iniciar las actividades de exámenes de endoscopia, colonoscopias y estudios de fisiología digestiva de forma escalonada y adaptada a la situación epidemiológica de la infección por SARS-Co-2
  • Se recomienda no aplazar de forma indefinida las exploraciones de motilidad con indicación adecuadas.
  • Se debe evaluar sistemáticamente el riesgo clínico de infección por COVID-19 de forma previa a la realización de cualquier estudio de endoscopia o digestivo.
  • Por el momento no existe evidencia científica concluyente que avale realizar test microbiológicos antes de procedimiento (Endoscopia) para el diagnóstico de SARS-CoV-2 con el objetivo de modificar las medidas de protección individual frente a la infección. La sensibilidad de la PCR para el diagnóstico de la COVID-19 se ha estimado en pacientes sintomáticos en un 66%.7% durante la primera semana y del 54% durante la segunda semana.
  • En los pacientes  infectados con COVID-19 actual confirmada mediante test microbiológicos o de sospecha (clínica compatible sin confirmación microbiológica), se recomienda demorar la prueba hasta transcurrido un mínimo de cuatro semanas desde el inicio de los síntomas, independientemente de que la PCR se negativice antes. El periodo sintomático de la COVID-19 suele ser de unos 10 días. Una vez superado el periodo sintomático en el 90% de los pacientes se detecta expulsión de ARN viral durante 10 días más, negativizándose al cabo de 15 días en casi el 100%.
  • En pacientes que hallan requerido hospitalización probablemente sea prudente prolongar la cita de procedimiento hasta transcurrido seis semanas desde el inicio de los síntomas ( se ha descrito excreción del virus en estos casos hasta 37 días después)

Por otro lado el resultado negativo de las pruebas diagnósticas de PCR no posee una sensibilidad suficiente para descartar la enfermedad en todos los casos.

  • En los  pacientes asintomáticos que han tenido contacto estrecho, prolongado y sin adecuada protección en las últimas dos semanas con un sujeto infectado, se recomienda demorar la prueba hasta transcurridos al menos 14 días desde la fecha del contacto de riesgo. Si durante este periodo el paciente presentara síntomas, deberá prolongarse la demora hasta cumplir cuatro semanas desde el inicio de los síntomas.
  • En los casos de pacientes probablemente inmunizados (han superado la enfermedad y su periodo de riesgo infectivo, o bien se trata de casos asintomáticos con un test que demuestra inmunidad IgG contra al SARS-CoV-2 y negatividad de IgM 9  No está indicado demorar la cita del procedimiento.
  • En los casos de pacientes asintomáticos con estado inmunológico desconocido NO está indicado demorar la cita de la endoscopia.

Un estudio  realizado en el norte de Italia en periodo de expansión logarítmica de la pandemia a pacientes con estado inmunológico desconocido, observo que la realización de procedimientos endoscópicos con un EPI (mascarilla de diferentes tipos, guantes, bata y gafas protectoras( se asoció con un riesgo de contagio potencial del 1% entre los pacientes y del 4.3% entre el personal de salud, lo que resulta inferior al riesgo del 10% declarado para el resto de los sanitarios en la misma localización geográfica.

  • Se recomienda ajustar el tiempo asignado al procedimiento (Endoscopia) teniendo en cuenta las medidas necesarias para la prevención de la infección por COVID-19. Ello conllevará a reducir el número de procedimientos y aumentar el tiempo asignado a cada uno.
  • En lo posible el paciente debe asistir puntual a la cita sin acompañante y si es necesario  el acompañante debe ser menor de 60 años sin comorbilidad de riesgo y sin signos de sospecha de COVID -19 por lo que el interrogatorio debe hacerse extensivo al acompañante.
  • Se debe proporcional al paciente y al acompañante las medidas de lavado de menor a su entrada con solución hidroalcoholada jabón o alcohol al ingreso y a la salida. Así mismo uso de mascara facial y toma de temperatura antes del ingreso.
  • Utilizar equipos de protección personal a todo el personal  (Respiradores máscaras N95 + Máscara quirúrgica por encima, monogafas herméticas, careta o visor, guantes ojala 2 pares, Ropa de protección anti fluidos con delantal por encima, polainas, gorro o escafandra) y mecanismos de desinfección previo al retiro de estos como alcohol o lavado con agua y jabón. Se recomienda además calzado hospitalario.
  • Minimizar el riesgo de que el paciente tosa accidentalmente sobre el explorador u otro personal, ajustando la altura de la camilla de forma que la parte superior de la cabeza del paciente esté por debajo de la barbilla del explorador y evitando situarse en frente del paciente al introducir la manguera o sonda.
  • Se aconseja contactar al paciente 15 días después del procedimiento y valorar síntomas sugestivos de COVID-19 con el objeto de valorar posible trasmisión nosocomial (trazabilidad).
  • Los EPP desechables deben ser eliminados en contenedores para biológicos potencialmente infecciosos.

Bibliografía:

Recomendaciones de la asociación española de neurogastroenterologia y motilidad (ASENEM ) para el  reinicio de las actividades de los laboratorios de motilidad digestiva tras el estado de alarma por COVID-19. Javier Alcedo , Anna Accarino Et Al .  Documento de Consenso  Gastroenterol Hepatol. 2020; 43 (8): 485- 496 pag.  485- 496

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MEDICO GASTROENTEROLOGO

Bogotá .Colombia

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