ENDOSCOPIA EN BOGOTA SEGURA EN LA FASE DE MITIGACION COVID-19

La endoscopia segura en Bogotá debe ser segura en la fase actual de mitigación en el marco de la pandemia por COVID-19 para el desarrollo de la actividad endoscópica segura  de forma eficiente y segura.

La mayoría de las unidades de endoscopia en Colombia a finales del mes de marzo y en los meses siguientes de abril y mayo del 2020 decidieron  suspender su actividad programada o disminuirla a casos urgentes o prioritarios no urgentes (cuya demora podía suponer un empeoramiento clínico sustancial)  para reducir el riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 y contribuir a reducir su propagación.

Una vez superado  el pico de la pandemia COVID-19  se dan directrices o recomendaciones basadas en la evidencia para la reprogramación de los procedimientos suspendidos

El funcionamiento o reapertura de los servicios de endoscopia digestiva debe tener en cuenta cuatro (4) aspectos importantes:

  1. La reevaluación y priorización de la indicación del examen
  2. La restructuración de espacios, agendas y del personal sanitario
  3. El cribado de la infección y
  4. Las medidas de higiene y los equipos de protección individual o personal 8 EPI ó EPP)

Los siguientes puntos son los recomendados:

  • Reiniciar  la actividad endoscópica de forma escalonada, segura, adaptada a los recursos locales y a la situación epidemiológica de la infección por SARS-CoV-2 en cada ciudad o región.
  • Es importante conocer o evaluar el potencial de propagación de una enfermedad infecciosa, el número reproductivo básico (RO) define la media de infecciones secundarias producida por un caso en la población. Cuando la RO es menor de 1 cada caso no llega a inducir una infección adicional, de manera que la población quedaría protegida. Los valores de la RO de acuerdo a los datos del ministerio de salud en Bogotá en el primer pico fue ligeramente superior a 1.0 y ahora en franco descenso ligeramente menor de 1.0 lo cual puede indicar que  la infección disminuye significativamente la propagación no obstante este indicador es cambiante.
  • Se recomienda priorizar los procedimientos endoscópicos basándose en la probabilidad de encontrar lesiones clínicamente relevantes en función de los síntomas y las pruebas complementarias fundamentalmente presencia de sangre oculta o hemoglobina humana en heces , anemia , signos de alarma médica, sospecha de cáncer, sangrado digestivo inestable o estable , disfagia (dificultad para tragar) , ingesta de cuerpo extraño , procedimientos que determinan una conducta terapéutica como Ecoendoscopia con punción con aguja fina de masas  o tumores pancreáticos , drenaje de vía biliar infectada (colangitis ) y apoyo nutricional ente otros . Existe  diferentes situaciones aplicables  a las peticiones más frecuentes, gastroscopia y colonoscopia: 1) exploraciones terapéuticas; 2) colonoscopia en el contexto de cribado de cáncer colorectal, sangre oculta positiva en heces inmunológico 3) sintomatología por síntomas nuevos y 4) seguimiento o vigilancia de enfermedades ya conocidas previamente.
  • Se establecen tres estados de estratificación: 1) alta procedimientos que se reprograman en primer lugar; 2) media exploraciones que se deberán realizar a continuación de las anteriores y 3) baja: técnicas endoscópicas que se  reprogramaran a continuación. Para lo anterior debe llevarse una agenda o lista de espera con semaforización según estrato.
  • Debe llevarse en lo posible recopilación de indicadores cuantificables que permitan evaluar los resultados y el impacto de la estrategia expuesta en el presente documento.
  • Se recomienda establecer un registro de las solicitudes evaluadas en la lista de espera de procedimientos endoscópicos, su nivel de prioridad y los motivos de anulación, cuando correspondan.
  • Se recomienda el cribado de infección por SARS-CoV-2 en todos los pacientes mediante una anamnesis dirigida a detectar síntomas o signos de COVID-19. Se recomienda interrogar los síntomas respiratorios, presencia de fiebre, riesgo ocupacional o contactos recientes con pacientes diagnosticados con COVID-19, tomar la temperatura y valorar la inclusión de cuestiones dirigidas a detectar manifestaciones gastrointestinales (diarrea, náuseas o dolor abdominal), anosmia (pérdida del olfato) y ageusia (pérdida del gusto). Se ha recomendado realizar estas preguntas dirigidas, si es posible, el día previo al procedimiento y antes de la entrada del paciente a la unidad de endoscopia (UE).
  • Actualmente no existe evidencia científica de calidad que avale el cribado de la infección por SARS-CoV-2 mediante PCR o detección de anticuerpos previos a la realización de procedimientos endoscópicos. Por el momento su rendimiento diagnóstico en contextos diferentes del de los pacientes sintomáticos es poco conocido y conlleva considerables dificultades de interpretación. Asimismo es preciso conocer que la sensibilidad varía en función del periodo de la infección. La situación de máximo provecho según los recursos de la institución en pacientes sintomáticos en combinar PCR y anticuerpos o en fase de resolución; no obstante la sensibilidad sigue siendo inferior al 80%. Los datos en fase pre sintomático o asintomático son escasos. Se debe considerar además el riesgo que supone un falso negativo para el personal sanitario y el resto de los pacientes, los inconvenientes asociados a los falsos positivos.
  • Se recomienda demorar los casos electivos sospechosos de COVID-19.
  • El  Resto de los casos electivos no sospechosos se llevará a cabo como si todos los pacientes estuvieran potencialmente infectados mientras la situación epidemiológica  en esa zona geográfica sea de alto riesgo de trasmisión de la infección
  • Se recomienda reajustar el tiempo asignado a cada endoscopia y el volumen de procedimientos debido a la necesidad de implantación de medidas de seguridad e higiene adicionales. Aunque se sugiere cada 30 minutos en nuestra unidad programamos cada 60 minutos para garantizar desinfección de todos los equipos, insumos, dispositivos y habitáculo o salas incluso la de recepción.
  • Se recomienda establecer un círculo independiente para los pacientes con alta sospecha  o infección confirmada por SARS- Co V- 2 ( en este  caso es mejor reprogramar en 14 o 21 días si el examen no es urgente o prioritario )
  • Es recomendable establecer reuniones diarias de todo el equipo de la UE al inicio de cada jornada para dar a conocer los protocolos de actuación y asegurar su cumplimiento. Es crucial revisar los protocolos de circulación de los pacientes y acompañantes (cuando estos ingresan. Cada equipo debe  conocer el flujo de trabajo  y se debe definir claramente las responsabilidades.
  • Recomendamos el uso de mascarillas quirúrgicas, así como el distanciamiento físico aconsejado por la OMS (1.8 metros)  en ambientes ventilados durante las reuniones del equipo de trabajo.
  • Debe limitarse la entrada de acompañantes del paciente a la UE  salvo casos seleccionados. En caso de que su acceso sea imprescindible deben someterse al cribado de SARS-CoV-2.
  • Se recomienda facilitar a los pacientes mascarillas quirúrgicas, ropa hospitalaria y una adecuada higiene de manos (incluye suministro de agua corriente y jabón o solución hidroalcohólica) e incluso alcohol al 70% es spray al menos antes de entrar a la UE y a la salida.
  • Se recomienda uso de salas de presión negativa para pacientes confirmados Covid-19 positivos (En nuestro caso no atendemos pacientes COVID-19 confirmados en fase aguda infectante sino  ya recuperados con PCR negativa y protección de anticuerpos). Nosotros lo re direccionamos en caso de ser urgentes a servicios que estén habilitados y si son electivos con imágenes alternativas y estudios que no generen aerosoles y se reprograman una vez se recuperen.
  • Recomendamos fomentar la aplicación de medidas básicas de higiene para la prevención de la infección en todo el personal. La higiene de manos es una medida fundamental que ha demostrado su efectividad en numerosos ensayos clínicos y metaanálisis. El cambio de uniforme al finalizar cada jornada y la ducha antes de abandonar el centro hospitalario son medidas de higiene básica recomendadas por el centro Europeo para la prevención y control de enfermedades ( ECDC). En nuestra unidad el personal utiliza calzado exclusivo de uso interno el cual se desinfecta con jabón y alcohol al 70% además se rocía alcohol al 70% sobre las batas de uso exclusivo impermeables entre procedimiento y antes de retirar los EPP o EPI
  • Para realizar endoscopia digestiva o Colonoscopias es recomendable realizarlas bajo sedación consciente y utilizar elementos de protección personal 8 EPP) o individual (EPI) para todo el personal en la unidad con protección nivel 3 (Uso de Mascaras /respiradores N95 (FPP2 o FPP3), gafas de protección (Uvex en nuestro caso), mascara quirúrgicas sobre las N95, Dos pares de guantes, overol y delantal impermeables y careta hermética.
  • Debe limitarse el número de personas en las salas de endoscopia, mantener en lo posible presión negativa o ventilación y distanciamiento de al menos un mes.
  • Todas las barreras desechables disponibles como mascaras quirúrgicas o plásticos transparentes que cubran los orificios que emiten aerosoles como boca y ano son igualmente útiles y contribuyen a disminuir la carga viral (aunque no demostrado).
  • Debe tenerse especial cuidado de lavarse los guantes con agua y jabón antes de ser retirados al igual roció con alcohol a los demás elementos al retirarse los EPP ( EPI ).

Bibliografia:

  1. Jose Carlos Marín-Gabriel Et al . Documento de posicionamiento AEG-SEED para el  reinicio de la actividad endoscópica tras la fase pico de la pandemia de COVID-19 . Documento de Consenso. Gastroenterologia y Hepatología.2020 ; 43(7):389-407 Elsevier.

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ. Médico Internista- Gastroenterólogo. Ecoendoscopista. Bogotá Colombia.

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